第二类临床技术管理规范申请书
技术编号□□ □□ □□ □□□□
四川省第二类医疗技术
临床应用能力技术审核申请书
医疗机构名称：
申请技术：
申请日期：
受理机构：
受理日期：
年 月 日
填 写 说 明
一、填报申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。
二、本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。
三、本申请书应附如下资料：
1．医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）
2．医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）
3．本机构医学伦理审查报告
4．本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）
5．与本技术相关的管理制度和质量保障措施
6．与本技术相关的《知情同意书》模版
7．开展本技术的风险评估与应急预案
8．相关的临床试验研究报告
一、医疗机构基本情况
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名称 |
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性质 |
□综合性医院 □专科医院 其它： | ||||||
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医院等级 |
级 等 其它： | ||||||
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单位地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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医疗机构负责人 |
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联系电话 |
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技术联系人 |
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联系电话 |
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电子邮箱 |
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传真 |
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总占地面积 |
平方米 |
床位数 |
张 |
在编人员 |
人 | ||
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相 应 诊 疗 科 目 登 记 情 况 |
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相 应 科 室 设 置 情 况 |
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二、 主要技术人员情况
1. 技术人员总体情况
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职称 |
总计人数 |
卫生技术人员 |
其他 | ||||||||||||||||||||||||
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医师 |
护理人员 |
技术人员 | |||||||||||||||||||||||||
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正高级职称 |
副高级职称 |
中级职称 |
初级职称 |
正高级职称 |
副高级职称 |
中级职称 |
初级职称 |
正高级职称 |
副高级职称 |
中级职称 |
初级职称 |
合计 |
高级职称 |
中级职称 |
初级职称 | ||||||||||||
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学历 学位 |
总计人数 |
博士 |
硕士 |
学士/本科 |
专科 |
其他 | |||||||||||||||||||||
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主 要 人 员 情 况 |
姓名 |
性别 |
出生年月 |
学历、学位 |
职务、职称 |
专 业 |
从事本 专业时间 | ||||||||||||||||||||
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2. 技术负责人简况(1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分别以A、B或A、B、C标记即可。)
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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学历、学位 |
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职称 |
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职务 |
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专业 |
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专长 |
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执业医师资格证书编号 |
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联系电话 |
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电子邮箱 |
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1、何时何地开始从事本技术的专业工作 2、本技术专业培训（进修）情况 a) 时间： b) 地点： c) 指导医师： d) 操作例数： e) 参与例数： f) 其他需说明情况： 3、专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： | ||||||
三、技术所在科室的专用设备、设施及工作基础
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场 所 情 况 |
独立病区 个 |
独立病床 张 | |||||||
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其它场所情况（包括专用实验室等） ①名称 ； 平方米。 ②名称 ； 平方米。 ③名称 ； 平方米。 ④名称 ； 平方米。 | |||||||||
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总面积 平方米 | |||||||||
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设 备 情 况 |
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名 称 |
型号及产地 |
台 数 | |||||
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必备设备 |
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应有设备 |
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相关诊疗技术 |
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综 合 技 术 情 况 |
已开展技术 |
开展时间 |
工作量（例/年） |
手术成功率（％） |
备注（存活情况） | ||||
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四、相关辅助设施情况
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手术室 |
工作用房 |
面积 平方米 |
卫生标准 类 | |||||||||
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主要相关设备 |
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参与技术相关人员（１—３人） |
姓名 |
出生年月 |
学历学位 |
职务职称 |
专业 |
从事专业年限 |
参与本技术例数 | |||||
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重症医学科 |
工作用房 |
面积 平方米 |
病床 张 |
卫生标准 类 | ||||||||
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设备条件（主要相关设备） |
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参与技术相关人员（１—３人） |
姓名 |
出生年月 |
学历学位 |
职务职称 |
专业 |
从事专业年限 |
参与本技术例数 | |||||
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医学影像科 |
名称 |
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工作用房 |
面积 平方米 |
卫生标准 类 | ||||||||||
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设备条件（主要相关设备） |
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参与技术相关人员（１—３人） |
姓名 |
出生年月 |
学历学位 |
职务职称 |
专业 |
从事专业年限 |
参与本技术例数 | |||||
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其它相关科室 |
名称 |
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工作用房 |
面积 平方米 |
卫生标准 类 | ||||||||||
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设备条件（主要相关设备） |
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参与技术相关人员（１—３人） |
姓名 |
出生年月 |
学历学位 |
职务职称 |
专业 |
从事专业年限 |
参与本技术例数 | |||||
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五、开展本技术的目的、意义和实施方案
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1． 目的和意义 |
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2．实施方案 |
六、本技术的基本情况
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1. 国内外应用情况 |
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2. 适应证 |
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3. 禁忌证 |
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4. 不良反应 |
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5. 技术路线 |
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6. 质量控制措施 |
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7. 疗效判定标准和评估方法 |
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8. 与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面） |
七、申请机构意见
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负责人： 年 月 日 |
八、真实性声明
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本人承诺所提供的资料真实，愿意承担全部法律责任。 技术负责人： 科室负责人： 法定代表人： 单位公章 年 月 日 |
九、市（州）卫生行政部门审核意见
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（一）部门名称： |
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（二）审核意见（是否符合省及本辖区医疗发展规划与社会需求；具备开展条件否；对开展该技术的意见等）： 负责人（签名） 部门公章 年 月 日 |
十、审核机构审核意见
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审核意见（是否具备开展条件，对开展该技术的意见等）： 负责人（签名） 部门公章 年 月 日 |