非手术治疗食管癌的临床分期标准(草案)

发表时间：2010-10-14

非手术治疗食管癌的临床分期标准(草案)

由于食管癌的国际TNM分期对不能手术治疗的食管癌患者无法适用，多年来国内很多同道提出应有一个非手术治疗食管癌的临床分期标准。

一、非手术治疗食管癌的T分期标准

见表1。对于食管病变长度、病变最大层面直径及邻近器官受侵三项标准不一致的病例，按分期较高者划分。有腔内超声T分期时请注明，建议与本草案对比。

表1  非手术治疗食管癌的T分期标准

注：^a 病变长度以X线钡餐造影检查结果为准； ^b 应以CT所示试管病变最大层面的食管直径为准；对于全周型肿瘤管腔消失，应测阴影最大直径； ^c 临近组织或器官包括气管、支气管、主动脉及心包

1．关于气管、支气管受侵：1983年Thompson等[1]将CT图像中食管与其邻近组织结构之间的正常脂肪层消失且连续出现在两个层面以上，临近病灶上下层面均存在脂肪层且肿瘤向气管、支气管腔内突出变形，作为气管支气管受侵的阳性标准。按此标准诊断气管支气管受侵正确率为93％，敏感性为97％，特异性为88％。孙应实等[2]的观点也近似于上述标准。李果珍和苏学曾[3]认为食管前壁与气管之间缺乏脂肪层，气管后壁表现为扁平或凸隆，如有向内不规则凹入、被肿物推压移位、气管旁肿瘤组织充填改变均可考虑有气管侵犯。经本小组讨论，以下3点可作为气管受侵的标准：(1) 食管气管间脂肪组织消失；(2) 气管、支气管变形、移位；(3) 肿瘤突向气管腔内。

2．关于主动脉受侵：对主动脉受侵比较公认的方法是1983年Picus等[4]提出的主动脉夹角法：主动脉横截面为360^o、肿瘤与主动脉接触弧度<45^o时为主动脉无受侵；>90^o时为受侵；45^o~90^o为可疑受侵或不能确定。此时应注意观察肿瘤是否穿透外膜和周围脂肪密度的改变，肿瘤穿透外膜和有纵膈浸润对判断主动脉受侵有帮助。Thompson等[1]用该方法分析了51例患者，主动脉受侵26例，假阳性3例，假阴性2例，准确率为90％，敏感性为92％，特异性为89％。他还特别提出当肿瘤与主动脉之间相互贴近，接触面在45^o~90^o时，如仍能看见完整的环状稍高密度的主动脉壁则主动脉受侵概率较低。因食管癌患者年龄偏大，加上动脉硬化使得主动脉壁的密度略高于食管壁或食管癌的密度。刘泰福[5]认为CT判断主动脉受侵有较高的准确性，其敏感性、特异性和准确性分别为88％、96％、94％。1991年Takashima等[6]提出的三角法标在食管、胸主动脉及脊柱间有一三角形脂肪间隙，若此间隙存在则表明主动脉未受侵，若此间隙不存在则表明主动脉受侵。2000年张焱[7]利用“三角法+夹角法”分析65例食管癌患者，将两种方法相结合后判断主动脉受侵的敏感性、特异性和准确性分别87.50％、85.71％、86.75％。2002年河北医科大学四院李彩英等[8]用同样方法分析102例患者的主动脉受侵情况，其敏感性、特异性和准确性分别为75.00％、90.90％、90.20％。

经本小组讨论后，以下两项为主动脉受侵的标准：

(1)主动脉夹角法：肿瘤与主动脉接触弧度<45o为主动脉无受侵；肿瘤与主动脉接触弧度>90o，为主动脉受侵；肿瘤与主动脉接触弧度45o 90o，为可疑受侵(此点希望大家在使用中提出见解)。

(2)三角法：在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形脂肪间隙，若此脂肪间隙消失则为主动脉受侵。3．关于心包受侵：对于心包受侵一直沿用Picus等[4]的标准：CT上下层面可见心包有脂肪线而病灶层面无脂肪线，则认为有心包受侵；此外有局限性心包增厚及无法用其他原因解释的心包积液。按照此标准诊断51例患者心包受侵11例，假阳性2例，假阴性0例，准确率为96％，敏感性为100％，特异性为95％。李彩英等[8]用同样方法分析102例患者的心包受侵情况，敏感性、特异性和准确性分别为100％、94.95％、95.10％。刘泰福[5]总结的断心包受侵的敏感性、特异性、准确性均为94％。

二、非手术治疗食管癌的N分期标准

淋巴结肿大认为是癌转移的标准，一般标准为淋巴结短径≥10 mm，食管旁、气管食管沟、心包角淋巴结长径≥ 5 mm，腹腔淋巴结长径≥ 5 mm。

N₀：无淋巴结肿大；

N₁：胸内(食管旁、纵隔)淋巴结肿大，食管下段癌胃左淋巴结肿大，食管颈段癌锁骨上淋巴结肿大；

N₂：食管胸中段、胸下段癌锁骨上淋巴肿大，任何段食管癌腹主动脉旁淋巴结肿大。

三、非手术治疗食管癌的M分期标准

M₀：无远处转移；

M₁：有远处转移。

四、非手术治疗食管癌的临床分期标准

I期：T_1～2N₀M₀

II期：T₂N₁M₀，T₃N_0～1M0

III期：T₄N_0-2M0

IV期：T_1-4N_0-2M1

五、讨论

早期食管癌为病理组织学概念，系指癌组织局限于黏膜或黏膜下层，无淋巴结转移。一般认为早期食管癌在临床上无特异性的食管和下咽等症状，有报道约50%病例有胸骨后疼痛、胸闷、烧灼感、下咽不适、下咽疼痛，症状不特殊且很轻微，时隐时现[9]。实际上临床很少能见到真正的早期食管癌。

总之，以上内容仅为非手术治疗食管癌临床分期的试行，尚需今后不断补充和完善。如关于T分期，在正常情况下食管管腔是处于闭合状态，很难辨别其厚度，应用食管腔内超声技术就可较好显示出病变厚度；又如，PET-CT技术对淋巴结分期具有较高的敏感度，因此，今后非手术治疗食管癌的TNM分期的改进，有待于PET．CT和腔内超声技术的普及。此外，有些单位具备能计算出肿瘤体积的治疗计划系统，是否可以根据肿瘤体积进行分期，均有待今后同道们的共同努力，加以完善。

参考文献

[1]    Thompson WM，Halvorsen RA，Foster WL Jr，et al. Computed tomography for staging esophageal and gastro-esophageal cancer: re-evaluation.  AJR Am J Roentgenol, 1983, 141:951-958.

[2]    孙应实,张晓鹏,段红杨,等. 食管癌对周围脏器浸润的CT与手术病理对照研究．中国临床医学影像杂志，2000: 393-396.

[3]    李果珍, 苏学曾. 临床体部CT诊断学. 北京: 人民卫生出版社,1986: 144~146．

[4]    Picus D, Balfe M, Koehler RE, et al．Computed tomography in the staging of esophageal carcinoma. Radiology, 1983, 433~438.

[5]    刘泰福. 现代放射肿瘤学, 上海: 上海医科大学出版社, 2008.

[6]    Takashima S, Takeuchi N, Shiozaki H, et al. Carcinoma of the esophagus: CT vs MR imaging in determining resectability．Am J Roentgenol，1991，156：297-302．

[7]    张焱．术前CT“三角法”+“夹角法”判别食管癌外侵主动脉的探讨. 临床放射学杂志, 2000, 19:658-659．

[8]    李彩英,刘明,彰俊杰,等. CT食管癌改良T分期与比例对照.中国医学影像技术, 2002, 18：236-237.

[9]    麻国新, 万钧. 早期食管癌的放射治疗//万钧,韩春,刘惠明. 食管癌的放射治疗. 第2版, 北京: 原子能出版社, 2006:161-166.

编后语 众所周知，目前国内外通用的有关食管癌分的方法都是根据手术标本的病理结果做出的判断，不适合手术治疗的食管癌患者，尽管腔内超声对食管癌的T分期很大帮助，但是在食管癌高发区的中国不能普及。因此有必要制定适合中国国情的“非手术治疗食管癌的-临床分期准”，在这点上达到普遍共识。

目前通用的TNM食管癌国际分期被大家普遍接受，所以该方案在起草时尽量顺从大家的思维方式进行设计，但在某些方面，尤其是T分期上存在很多困难。虽然大家在此方面做了一些研究工作，但是尚未得到高级别的证据，因此建大家从不同角度研究T分期的标准，如超声内镜、PET-CT的应用。另外，有关阳性淋巴结的大小和测量手段也未达普遍共识，有待不断完善。