性功能障碍的诊治规范及进展（一）

    1、早  泄

   2、勃起功能障碍

   3、其他射精功能障碍诊疗指南

   早  泄

   男性性功能障碍主要包括射精功能障碍、勃起功能障碍和性欲低下三种形式。流行病学调查显示早泄是最常见的男性性功能障碍。美国健康与社会生活中心的数据显示18～59岁的美国男性中有21％的发病率。

   广泛接受的早泄定义尚待建立。Masters和 Johnson提出的最早的一种定义：早泄是射精时间不能有效延长，从而致使女性性交过程难以达到性高潮，并指出早泄是女性性冷淡的原因。Kaplan首次提出早泄主要是一种自主控制射精时间的障碍，此为早泄现代定义的基础。美国心理学会精神诊断与心理失调数据统计手册（第四版）中早泄的定义更加强调情感和人际关系对射精的影响大于男性自身的意愿，其标准是：(1) 持续或反复在很小的性刺激下，在插入前、插入时或插入后就射精，比本人的愿望提前。医生判断时应考虑影响性兴奋持续时间的各种因素，如年龄、新的性伴侣、新的环境和近期的性交频率；(2)早泄明显引起本人痛苦和人际关系(伴侣之间)紧张 ；(3)早泄不是由某种精神性物质的戒断(如鸦片戒断等)所引起 ；(4)男女双方中的一方对射精潜伏期时间不满意或企图延长射精潜伏时间。早泄分为以下两类：起始于初次性活动的原发性（终身性）早泄以及继发性（获得性）早泄。

   早泄的确切病因未明，可能的病因有：（1 ）心理性原因：由于自罪感、不安感、丧失对性交的自信心等；（2 ）器质性原因：由于阴茎感觉过敏或感觉神经兴奋性增高，射精中枢对阴茎感觉的分辨功能失调引起；（3）其它：如包皮炎、龟头炎、前列腺炎、精囊炎、尿道炎等炎性疾病，交感神经节损伤(骨盆骨折、腹部动脉瘤手术、腹膜后手术) ，红细胞增多症，慢性酒精中毒，糖尿病，动脉硬化等心血管疾病可诱发早泄。

   早泄首先是自我诊断，患者用语言清楚地表达在性生活中的情况，一般把射精时间作为主要的标准，同时也要考虑性伴侣的意见。完整的描述对区别ED和早泄很重要，因为这些情况常同时发生。

   推荐原则1：早泄的诊断基于性生活史。采集患者性生活史，应评估以下几个主要的性和心理特征：早泄的频率及病程，与特殊性伴的关系，每次发生或仅限于某些次数，导致早泄的刺激程度，性生活的性质及频率（性前戏，手淫，性交，视觉刺激等），早泄对性生活的影响，人际关系的类型和质量，生活质量，加重及缓解因素，与药物应用或滥用的关系。除非病史和体检提示复杂早泄的特征，一般不采用实验室检查及心理测试。

   推荐原则2：同时患有ED和早泄，应先治疗ED。应首先判断ED是否同时发生。很多ED患者常继发早泄，可能源于他们需要强烈的刺激诱发并维持勃起，或者与诱发和维持勃起困难而产生的焦虑有关。ED有效治疗后，此类患者早泄常能改善。

   早泄的治疗

   推荐原则3：治疗前要与患者讨论各种治疗的利弊。患者及性伴的满意度是治疗早泄的根本目的。正如以上所述，早泄的治疗包括心理、行为、药物等疗法。决定治疗需要的关键是患者，要使患者及其性伴确信早泄是常见病，可以治愈。要给患者（性伴）交代所有治疗的利弊，以便患者选择合适的治疗。一些治疗措施如神经切除，阴茎假体植入术等，弊大于利。

   推荐原则4：某些五羟胺再摄取抑制剂（SRIs）和局部麻醉可以治疗早泄。理想治疗方法的选择主要根据医生的判断和患者的偏爱。

   口服药物：抗抑郁剂。某些抗抑郁药物可以导致性快感缺失及延迟射精。这些药物包括SRRIs，大部分为选择性的（SSRIs）－氟西汀（fluxetine），帕洛西汀（paroxetine），左洛复（sertraline） 以及三环类抗抑郁剂clomipramine。SRRIs已成功用于早泄的治疗。

   剂量：SRRIs不同剂量和用法治疗早泄的效果及安全性已经得到评估，一些研究每天定量给药，一些在性交前顿服给药。但一般说来，服药方案基于患者的性生活频率。

   不良事件及相关副作用：第一，治疗早泄的男性与治疗抑郁的患者有区别。副作用发生的类型及频率能被大多数患者接受，典型症状包括恶心，口干，昏眩和性欲低下个别病例有癫狂，停药反应等严重并发症。还有潜在的与SSRIs服用有关的药物间相互作用。第二，治疗早泄的推荐剂量通常小于治疗抑郁的剂量，提示副作用发生的几率和严重程度也相应较低。第三，药物治疗早泄有两种服药方式，顿服和持续服药，副作用可因服药方式不同而表现各异。

   局部麻醉剂：性交前局部麻醉剂应用于阴茎可延迟射精。运用局部麻醉剂后，用不用避孕套均可。利多卡因/普鲁卡因油（2.5mg）在性交前20～30分钟运用可以延长射精潜伏期。没有明显副作用。延长麻醉时间（30～45分钟）可导致勃起消失，原因在于相当一部分人阴茎感觉麻木。阴茎感觉减退限制了部分患者对这种疗法的接受。阴茎局部麻醉残余物的扩散也可导致性伴阴道壁的麻木。自身或性伴对局部麻醉过敏体质的患者不适用。

   其他药物治疗：其他药物用来治疗不伴ED的患者，海绵体注射血管活性药物，枸橼酸西地那非等用于治疗ED的药物在小范围研究中证实可以提高早泄患者的射精潜伏期。最近一个80例非ED男性的研究显示，西地那非与帕罗西汀（paroxidine）共用顿服较帕罗西汀单用提高了射精潜伏期，尽管增加了头痛，脸红等副作用。

   由于射精与交感神经系统相关，肾上腺素抑制剂被用来延迟或阻止射精。一项实验的确表明α受体阻滞剂如alfuzosin和terazosin有疗效。但有人认为现有证据不足以推荐它们的临床应用。

   结论

   早泄是一种常见的性功能障碍，早泄传统疗法以心理和行为治疗为主。此原则首次提出了药物治疗早泄。尽管未被FDA接受，但口服抗抑郁剂和局部麻醉剂能够延迟早泄患者的射精时间，且副作用极小。抗抑郁剂治疗应从最小起效剂量开始运用。当然，性伴的支持和教育也是早泄治疗的一部分。（待续）