小脑前下动脉 (AICA )动脉瘤

患儿11岁  以突发头痛伴意识障碍入院  头颅CT示蛛网膜下腔出血（桥前池为著），脑积水，脑室积血。

头颅CTA示右侧小脑前下动脉动脉瘤，DSA证实。

采用弹簧圈填塞、注胶技术治疗后，显示动脉瘤无显影。

    小脑前下动脉 (AICA )动脉瘤是十分少见的颅内动脉瘤 。1948 年 Schwarz 首次报道此病 ，国内陈振平 (1990 年 )报道 2 例 ，占同期 205 例颅 内动脉瘤的0．98％。目前认为其发病机制除先天因素外，还存在血流动力学机制。

   小脑前下动脉瘤发病年龄在 20 ～69 岁之问。平均 42．9岁 男女比例约为 1：2。发生部位可在中线或周边。中线部即发生于该动脉起始段；周边部位即位于小脑前下动脉远端分支或动脉攀上，表现为动脉瘤位于小脑半球或 CPA区，并可伸入内听道 。小部分位于桥脑腹侧。也有作者认为中线部位的小脑前下动脉瘤多见。

   小脑前下动脉（AICA）动脉瘤形态以囊性最为多见，亦可见梭型，出现几率较低。

   本例患者为儿童，动脉瘤距离基底动脉有一小段距离，属于AICA周边部位动脉瘤，以往文献中尚未见报道。

   多数小脑前下动脉瘤可因动脉瘤破裂而引起蛛网膜下腔出血。腰椎穿刺或 CT 对蛛网膜下腔出血可作出诊断。当出现蛛网膜下腔出血症状并伴有 CPA 综合征时易想到此病，但

   仅有颅神经症状时诊断困难。CT 和 MRI对此病的诊断缺乏特异性。确诊需依靠数字减影脑血管造影 ，并可发现其他并存的脑血管畸形。但数字减影血管造影也存在某些不足，一方面它是一种创伤性操作 ，可增加急性期动脉瘤再次出血的危险；另一方面像本组例 2，当动脉瘤腔血栓化时，数字减影血管造影可有“假阴性”发生。因此，数字减影血管造影宜与 CT 、M RI相结合。

   出血急性期 ，CT 是简便而敏感的诊断方法：CT 和 M RI对数字减影血管造影检查有禁忌者以及瘤腔内血栓化 、机化或钙化的患者有辅助诊断意义。

   小脑前下动脉瘤的治疗包括手术和非手术两种。按Hunt分级 ：I 、Ⅱ级患者有较好的手术耐受性 ，争取在再出血前手术；Ⅲ、Ⅳ级患者已存在明显的血管痉挛 、脑缺血和脑水肿。手术耐受力差，一般先非手术治疗，待恢复至Ⅲ级以上再手术：V 级患者已无手术指征。按病情选择紧急手术、早期手术和近期手术。近年来 ，Schram m 等 提出，尽管早期手术中动脉瘤破裂率高于近期手术。但前者手术病死率和远期效果优于后者，术前病情分级与术中动脉瘤破裂率并无相关关系 因此，对某些 Ⅲ级患者积极地早期手术值得尝试，本组例1 即在蛛网膜下腔出血后 48 h 内施行手术。

   开颅手术治疗：小脑前下动脉瘤手术难度较大，与脑干、椎基底动脉及其分支以及后组颅神经关系密切，因此无定型的手术模式。入路选择以瘤颈显示最清楚和对颅底干扰最少为原则。文献中应用最多的是枕下入路；对少数中线部位或偏近端的动脉瘤，也有采用中颅窝入路或经迷路入路的。小脑前下动脉瘤术后常出现颅神经功能障碍 ，并以听神经、面神经障碍最多见。有时即使颅神经在解剖上完整保留，但功能损害仍可出现。有作者认为这可能与神经营养血管的损伤及血管痉挛有关。当然术中脑组织减压不满意，过度牵拉，重要血管的损伤都可能导致更严重的脑功能损害，因此可试用脑干听觉诱发电位、面肌电图等生理手段进行术中监护。小脑前下动脉瘤发生率低，诊断困难，应将 CT、M id 和数字减影血管造影相结合 ，显微手术和术中密切监测是动脉瘤夹闭或切除并最大限度地减少并发症发生的必要保证。

   神经介入治疗：中线部位或近端的动脉瘤 ，手术暴露困难且创伤大 、并发症多，宜首选血管 内栓塞治疗 。

(1)栓塞技术的选择 ：

①对动脉瘤体／颈 < 2 的宽颈动脉瘤 ，宜采用成篮或支架技术 ，后者尤适于梭形或夹层动脉瘤。

②对小型狭颈，尤其是新近破裂的动脉瘤应选用柔软型或超软型弹簧圈，从瘤底到瘤颈进行“蚕食 ”填塞。

(2 )栓塞并发症的防治 ：

①术中载瘤动脉痉挛 ：围手术期应用抗血管痉挛药物；对术前 已有脑血管痉 挛的患者选用等渗造影剂 ；术 中发生者导管 内注射尼莫通 ；术后常规使用 3H 疗法(扩容 、血液稀释 、高血压) 。

②术中动脉瘤破裂 ：放置和调整弹簧圈时动作一定要缓慢 ；一旦发生弹簧圈穿出动脉瘤壁 ，切勿回撤 ，以避免破口撕大 ，而应继续填塞。

③术中弹簧圈移位 ：包括 向蛛 网膜下腔移位和向载瘤动脉移位两种情况。选择直径及长度合适的弹簧圈和适 当的栓塞技术是关键 。对多发动脉瘤或伴有其他脑血管畸形者 ，可采用一期和分期手术相结合的方法处理。