四川省医疗机构双向转诊单

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存   根

患者姓名       性别   年龄    档案编号        

家庭住址                    联系电话              于     年    月    日因病情需要，转入                   单位                      科室              接诊医生。                        转诊医生（签字）：

                                                    年   月   日

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双向转诊（转出）单

                      （机构名称）：

现有患者              性别        年龄          因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：

主要现病史（转出原因）：

主要既往史：

治疗经过：

                                     转诊医生：（签字）

联系电话：

                                                       （机构名称）

年   月   日

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填表说明

    1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

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存     根

患者姓名       性别    年龄      病案号           

家庭住址                         联系电话         

于     年   月   日因病情需要，转回                  单位                        接诊医生。

转诊医生：（签字）

                                 年   月   日

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双向转诊（回转）单

                      （机构名称）：

现有患者               因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果                     住院病案号                              

主要检查结果：

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：

                               转诊医生：（签字）

联系电话：

                                       （机构名称）

                                      年   月   日

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填表说明

    1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

2.主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。

3.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

4.康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。