用温度讨论医学

                                 —一场特殊的病历讨论

 面对层出不穷的医疗纠纷，重建医疗专业素养的呼声不绝于耳，医学这一行是注重医患关系的疗伤艺术，必须涵盖医学与关怀，即使现在患者们的消费意识挂帅，医生仍被要求以病人福址为先、坚守“全人照顾”理念。医学技术的跃进带来“医疗商品化”、“去人性化”的隐忧，我们善于诊断、判断病情，却害怕见证病患对生命的恐惧，我们越倚重仪器、检查、数据，却少了坚定的口吻和温柔的触碰，医生形象习惯于严肃、沉默，医学术语习惯于生硬、专业，病历上只见反复的记述，却寻不见患者对疾病的认知和看待，医生常扛着专业的坚持踌躇艰行，病人常面对脆弱的生命艰难选择。是选择艰难的存活，还是潇洒的离开？是积极治疗，还是消极治疗？是善终，还是歹活？今天在晨会上，我们在主任的带领下开展了一次不一样的病历讨论。

 患者赵××，女，47岁，1⁺年前因右侧胸痛至我院就诊，行胸部CT提示右肺占位，于2017年5月行全麻下右肺上叶切除术+术中冰冻+系统性淋巴结清扫术，术后病检提示：（右肺上叶肿块）恶性病变。（支气管残端）未见肿瘤累及。常规报告：（右肺上叶肿块）中-低分化腺癌伴部分区域鳞状分化，支气管断端未见癌累及，（第2组淋巴结3/5枚，第3组淋巴结2/2枚，第4组淋巴结0/1枚,第7组淋巴结0/7枚，第11组淋巴结4/4枚，支气管旁淋巴结2/2枚）查见癌转移（11/21）,免疫组化：CK7（+），CEA（+），TTF-1（+），NapsinA（+），villin（+），CK5/6（部分+），P63（部分+），P40（部分+），CDX-2（-），KI-67（+，约50%）。术后行阳性淋巴引流区放疗，同步长春瑞滨+卡铂方案化疗（2017年7月开始），后行吉西他滨+卡铂方案化疗两周期。

    李会（规培医生）：患者四十多岁患肺癌，术后放化疗，后颅内转移放疗，现多处进展，且骨折致瘫痪，真的很不幸，这个家庭经济并不宽裕，共育有三个小孩，大的刚工作，工作地点又在外地，小的两个还在老家上学，夫妻两人没有正式职业，完全靠老家养的一百多头猪维持生计，而今年恰逢猪瘟，猪的行情实在不好，光是要维持患者近几次的治疗就需要卖掉家里的二十头乳猪，2月前，患者因头晕伴左侧肢体障碍入院，复查头颅MRI提示颅内转移，贾主任建议患者行靶向治疗，检测结果提示ALK突变，但是服用克唑替尼靶向药物每月需要5万左右，即便现在国家医保政策支持和药物降价，也需要20万左右的药物开销，于是仅进行脑转移病灶放疗后出院，但11月5日患者一个人再次入院，胸部CT提示纵膈淋巴结增大，双肺转移，骨扫描提示全身多处骨转移（颈椎、胸腰椎、颅顶骨等）其中以右侧髋骨及股骨明显，予以伊班膦酸钠抗骨转移治疗。江茂琼主治医师告诉患者需全身治疗加局部治疗，建议口服克唑替尼+转移骨放疗，现克唑替尼因国家政策原因已大幅度降价，并且进入医疗保险报销，目前病情进展，随时有骨折风险，需通知家属来商议治疗及照顾患者，因右侧髋部及右侧股骨溶骨转移明显，需尽早放疗。之后患者丈夫到医院，详细告知其患者目前的病情，鉴于患者家庭财力、人力情况，告知其它转移病灶可暂时不放疗，但右侧髋骨及股骨必须尽快放疗，因该处骨折风险极高，一旦骨折就会出现瘫痪，严重影响生活质量，且可能出现并发症，危及生命，丈夫决定卖掉50头小猪为患者治病，结果患者于11月10日下午在上床时出现骨折。

 贾主任建议：现克唑替尼因国家政策原因已大幅度降价，目前可考虑口服克唑替尼，1个月不到4千块钱，1月后复查CT了解骨转移溶骨性破坏是否往成骨性方向发展，再积极与骨科沟通，争取行手术治疗。克唑替尼治疗下平均存活4年以上，应该努力。患者抑郁情绪较重，但所幸家属并未放弃，虽经济拮据，但依然积极治疗。

 江茂琼主管医生：叙事医学对于我们来说是一个比较新的东西，但其实这个概念早就被提出来了，只是最近我们国家的关注度才高了起来。随着对医学技术的重视程度越来越高，医生更多地追求如何提供最先进的医疗技术服务，而在此社会环境中，叙事医学对于和谐医疗环境的形成显现出了一定的积极作用。
    钟俐强副主任医师：感谢贾主任让我们了解了一个新的事物——叙事医学。这种形式在我们国家比较少，我们一般都很关注病人的病情，怎么治疗，而忽略了病人的心理，家庭情况等。医学不是冰冷的，应该是有温度的，我们应该在治疗好患者疾病的同时，也要关注医学人文。

 陈曦护士长：每个人背后都有一个故事，医学不是冰冷的，应该是有温度的。我们面对的是有思想、有感情的人，如果只是每日与患者和家属讨论数据报告，忽视了聆听病人对疾病的倾诉，缺乏对病人情感的关注，那么还不如让疾病软件来诊断。医学除了具有生物科学性外，更有着社会和心理的特征，治疗若只追求恢复器官的功能，而把患者心理上的痛苦丢弃一旁，就容易引发医患矛盾，我们应该多多关心他们，每天路过他们病床前跟他们打个招呼、说几句话，他们也就会感受到温暖，对于这类特殊的病人，我们要根据她的自身情况，灵活进行治疗与护理，体现医学人文。