宜宾市第二人民医院肿瘤科主任医师    贾钰铭

基本概念

系统一词，意思是部分构成整体，系统的定义为由若干要素以一定结构形式构成的具有某种功能的有机整体。在这个定义中包括了系统、要素、结构、功能四个概念。

系统论的核心思想是整体观念。系统思想的创始者贝塔郎菲强调，任何系统都是一个有机的整体，它不是各个部分的机械组合或简单相加，系统的整体功能是各要素在孤立状态下所没有的新质。他用亚里士多德的“整体大于部分之和”的名言来说明系统的整体性。

我认为，每一个单一的个体也许并不突出，但是聚集一起可能会出现奇迹，三人成众，人多力量大！也许大家不同意“三个臭皮匠顶个诸葛亮”，认为简单的量变不足亦产生质变，但是，大家熟知的刘关张桃园三聚义，创造了一代蜀国。这就是刘备关羽张飞这三个要素，整和在一起之后产生的新质，这是卖草鞋、贩枣子、屠夫三个人简单相加不可能想象的结果。

同样，认为某一个要素好，整体就会一定好，以局部说明整体的机械论的观点也不对，著名的“水桶理论”就是这样，水桶的容积，是由最短的那一块木板决定的，许多时候我们往往不是把我们的强项发挥到极至，而是被别人抓住了“软肋”，特洛伊战争中的英雄阿基琉斯刀枪不入，可是他的脚后跟却是“软肋”，以至于阿基琉斯之踵成了致命弱点的代名词。

我们研究问题的方法，一般是把事物分解成若干部分，抽象出最简单的因素来，然后再以部分的性质去说明复杂的事物，这是笛卡尔奠定的理论基础分析方法。通俗称为“以点代面”，这种方法着眼于局部或者单一要素，遵循的是单项因果决定论，这是我们最熟悉的思维方式，在几百年来行之有效。

这种单项因果决定论不能如实说明事物的整体性，不能反映事物之间的联系和相互作用，它只能适应认识比较简单的事物，而不能胜任对复杂问题的研究。比如，我们大家关注的癌症。翻开我们的肿瘤杂志，可能有太多的文章是单项因果决定论指导下完成的。

肿瘤治疗的困惑

癌症是世纪顽症，很恐惧，很巨大，是我们头上的“三座大山”，是我们在坐各位的“心头之恨”，几乎任何一种治疗手段都不能征服癌症，分子靶向治疗曾经被我们寄以厚望，但是，现在看来，“靶”似乎无穷无尽地多，一个通路被抑制后，一定时间以后，另一个通路又出现了，一个漏洞被“完美”地补上，另一个漏洞却由小变大，透视着我们的无奈。治疗肿瘤，应该有系统思想，孙燕老师倡导“综合治疗”，这种跨学科跨专业的合作方式，就是一种极好的系统论思想的体现。

在“两弹一星”的研究过程中，似乎每一个要素都是“正确”的，每一个要素的缺点都在可以“容忍”的范围内，没有出现明显的“偏差”。可是，组装起来的火箭就是飞不上天，泰斗级的钱学森不仅是火箭专家，也是系统思想的专家，他用整体观念的系统论解决了这个问题。

那么，既然每一个可以“容忍”的要素组合在一起会形成“不可容忍”的后果，每个要素中的微小偏差会让火箭飞不上天，那么，逆向思维，在肿瘤治疗中，一些看似“不起眼”的亮点，可不可以组成耀眼的“火球”，照亮肿瘤治疗的前程。

三国演义中，吕布无疑是“巨无霸”，见谁灭谁，“马中赤兔，人中吕布”，战斗力是最强的，唯一的失败是虎牢关前的三英战吕布，我们暂且把吕布当着“世纪顽症”恶性肿瘤，把刘关张作为肿瘤的治疗手段。

虎牢关前，战斗力最强的张飞首先出战，这是主体治疗手段，大战五十回合不分胜负，这说明肿瘤的主体治疗效果不好，样本数在50时无显著差异，放弃吗？让癌症“逍遥法外”？

如果按循证医学的原则，分不出胜负就扩大样本量，通过扩大样本找出两者之间细微的差别，那应该“大战三百回合”，而且，一个地方不行，换一地方再打，那叫多中心协作。

事实是增加了辅助治疗，关羽上场了，在两个治疗要素作用下，样本数再增加了三十，统计学上仍然没有显著性差异，两个治疗因素可以形容为放化疗同步了，却仍然没有分出胜负。

这时，全书中大家公认的战斗力最弱的，参加战斗次数最少的刘备上场了，真奇怪，巨无霸吕布在刘备参与下终于败下阵来，大家都认为刘备的武功是没有“亮点”可言的，但是，加入刘备之后，统计学上显示了差异显著，P<0.01。

把这三个治疗因素论功行赏，叫三英战吕布，其实，吕布这个骆驼，是被刘备这最后一根稻草压垮的。就刘备的战斗力而言，用稻草形容并不过分，但是，是他分出了胜负，让统计学阳性。

而且，这个治疗措施是有机结合的，不是单纯叠加，张飞的出场，首先体现了主体治疗原则，关羽是非常重要的辅助治疗，结拜兄弟的同场竞技，体现了“妻子如衣服，兄弟如手足”，各自的特点得到充分发挥，绝对不会互相折台，刘备是不太重要的辅助治疗，但是，他是让天平倾斜的关键法码。

循证医学中的单项因果决定论

现在，参加ASCO会议，就是照抄国外的临床实验结果，然后在CSCO上传达会议精神，大谈循证医学，讲一个接一个实验，比完了效果，然后比毒副作用，这就是最新进展。其实这些临床试验，也是单项因果决定论指导下的结果，缺乏整体思想。涉及我们中国肿瘤治疗的落后，似乎就是不能组织出若干个中心，不能严格执行那些标谁，出不了SCI的文章，仅此而亦？

其实，中医一直看不起西医的地方就是西医缺乏整体观念，“只见树木，不见森林”，多数医学文章也只是单项因果决定论，把事物分解成若干部分，抽象出最简单的因素来，然后再以部分的性质去说明复杂的癌症，行吗？

肿瘤内科治疗方向

在曾益新主编的《肿瘤学》上，在第十四章是肿瘤内科治疗及抗癌新药的临床研究，其中第八节是肿瘤化学治疗的发展方向，有六个内容，分别是一、开发针对新靶点和新作用机制的抗癌药物；二、发展高效低毒的己知抗癌药的衍生物；三、肿瘤多药抗药性的逆转剂的开发和临床应用；四、造血干细胞移植和提高化疗剂量强度；五、抗癌药物敏感试验和化疗药物个体化；六、改进给药途径和方法以提高局部药物浓度。

从这六个方面来看，似乎没有一个是要求我们也完成组织几千个病人，完成张三方案与李四方案的比较，再仔细观察许多年，得出结论：张三方案疗效上略优于李四方案，但李四方案似乎副作用更轻，中位生存期上两方案有一个月的差异，这就是进展？

我们地市洲医院无法研发新药，做点干细胞移植也“曲高和寡”，我们可以用点多药抗药的逆转剂，可以配合一些例如介入治疗的方法，改变给药途径和提高局部药物浓度，还可以作一些药物敏感试验。

对多药耐药的看法：

三级甲等专科肿瘤医院的评审要求中，对肿瘤内科要求进行多药抗药研究。也是重点专科的要求。

在宜宾举行的全省第六届化疗会上，我请教候梅老师，她认为在她自己科室进行的环孢霉素A化疗增敏研究中，的确疗效要更好一些，候老师认为，增加敏感性或者叫克服多药耐受性，有意义，但是没有成为临床常规，可以开展类似研究，但是尽量选择两个要素，不要用单一要素进行研究。这是候老师的整体思想。

接着，郭鹏主任在四川肿瘤防治上发表了肿瘤多药耐药的综述文章，然后我们又看见了郭鹏主任在候梅老师指导下通过病人外周血淋巴细胞涂片免疫组化检查，了解多药耐药的表达，分析耐药阳性和阴性病人的化疗效果，认为表达阴性的病人效果好的多，而一些表达阳性的病人效果很差，这类病人如果行为评分不够，干脆就别化疗，因为无法从化疗中获益。有人在肝癌介入治疗以前了解多药耐药表达，发现表达阴性的病人在介入灌注及栓塞后获益更多。

南充中心医院文世民主任在肺癌的治疗过程中大剂量加用了有克服多药耐药作用的三苯氧胺，认为增加三苯氧胺以后效果更好。也有许多类似报导，三苯氧胺的剂量在150-450mg左右。

我们向郭鹏主任学习，学会并开展了外周血淋巴细胞涂片耐药表达检查，在检查中，发现既往治疗疗效好的病人往往外周血淋巴细胞涂片耐药检查是阴性。有一定的指导价值。在卵巢癌病人治疗过程中，一部分病人开始治疗效果可以，肿瘤缩小到一定时候不再缩小了，或者开始治疗效果就不明显的，在原化疗方案不变时，加用三苯氧胺50mg，每日三至四次，化疗前三天即开始服用，直至化疗结束，大多数病人都取得了较好效果。

如果在克服肿瘤多药耐药、增加治疗敏感性的问题多努力，治疗效果应该提高，我们多选用单独三苯氧胺治疗，如果联合三氟拉嗪、环孢霉素等药物，具有整体观念，治疗效果会不会更好？

血管生成抑制剂

郭鹏主任在晚期肝癌的介入治疗中联合使用了沙利度胺，发现单介组有效率为52.9％，联合组为73.3％，联合组的近期有效率明显高于单介组，但统计学无差异，在恩度问世以后，再研究沙利度胺是不是已经过时？就象四氢叶酸钙问世以后，左旋咪唑永远被打入了冷宫？

恩度是非小细胞肺癌化疗中可以联合应用的药物，是不是仅仅与化疗同步使用？化疗结束以后就不需要抗血管生成了吗？

我们在两例病人中这样使用了恩度，化疗前每天一支，连续5天，然后化疗，希望前5天的化疗能够让肿瘤血管从紊乱状态恢复正常，血液供应好转，供氧量增加，形成所渭的“窗口期”，对化疗更加敏感，化疗后每日一次恩度治疗，一例肺癌使用恩度加泰素顺铂治疗2周期，病情进展，1例肠癌使用恩度加希罗达和奥沙利铂1周期，达到PR，已经稳定4月。

我们觉得恩度很贵，可不可以隔一天使用一支？在恩度用完以后，可不可以继续抗血管生成治疗，这时，我们拟用沙利度胺。长期服用沙利度胺。

恩度与化疗的合用是不是单项因果决定论的研究方法，即恩度单独一个药或者一个方法即可明显改善化疗效果，而且，恩度需不需要与其他抗血管生成药物同时或序贯用药？达到空间或时间上的整体观念。

现在提倡希罗达加奥沙利铂治疗肠癌，而希罗达由肿瘤细胞内表达的TP酶转化为氟尿嘧啶，TP酶是胸腺嘧啶磷酸化酶，也是肿瘤血管生长因子-血小板生长因子，与肿瘤血管生成密切相关。丝裂霉素、紫杉醇、环磷酰胺等对TP酶有上调作用，与希罗达合用可以叫增效，那单独应用这些药是否加强了肿瘤血管生成？以致于加重病情？

中医药的地位

中医汤头组方过程讲究君臣佐使，一张处方象组成了一个有活力的国家，可以叫做各要素的有机的组合，这也体现系统论的了整体观念。

君药：起主要作用的药，如肠癌治疗中的氟脲嘧啶；臣药：辅助君药起作用的药，如辅助氟脲嘧啶的四氢叶酸钙；佐药：减轻君药毒副作用的药物，如升白和止呕；使药：中药的引经药、归经药，在我理解就是靶向治疗、介入治疗、腹腔化疗、脂质体、鞘内注射等等，无非是局部浓度更高，治疗更加有的放矢。

在教学中用君臣佐使解释西医的治疗，很方便学生理解，我们尝试用君臣佐使解释中医的抗肿瘤治疗。

一些中成药针剂本来就不是以单一成分出现，构成很合理，中药的整体观叫做复方，比如岩舒，由苦参和白获苓等组成，既可以抑制肿瘤细胞生长、还升白、抗感染、止血止痛。又如艾迪，有扶正的人参、黄芪、刺五加，还有祛邪的斑蝥，共同作用于患者，并非单一作用。也有例外，如消癌平注射液就是由单一通关藤构成，既有抑制肿瘤细胞作用，又可以提高身体抵抗力。

大多数中成药都有对放化疗减毒增效的作用，减毒增效的共同作用是使放化疗的依从性提高、生活质量提高，从而治疗效果提高，从君臣佐使治疗方案构成来看，中成药属“臣”药，在抗肿瘤治疗方案中应该有一席之地。

在放化疗结束后，虽然身体内肿瘤负荷大大减少，但由于病人抵抗力下降，不能无止境地继续“抗癌”，这时，中成药可以选用，甚致较长时间使用，这样可以恢复身体抵抗力，改善生活质量，比被动的自我调理要好很多。而且，中成药也由放化疗期间的辅助地位，即“臣”变为主导治疗，也就是“君”。

华西医院易成老师多次说过，放化疗结束后，坚持服用两年中药汤剂，药要经过辨证施治，而不是一味强调“抗癌”，而且，不要一天一付药，一周两付即可，以免影响进食，过度使用中药治疗。

我们可以把抗癌治疗看为一个系统，分清中成药在各阶段的地位，合理使用，既不过分贬低，也不过分使用。

消炎痛的地位

从三阶梯止痛方案分析，消炎痛仅仅是对症止痛的初级治疗，一旦疼痛加重，立即放弃，进入二、三阶梯的治疗。这只是一个可有可无的“过渡”型治疗药物。

从止痛的作用机理分析，消炎痛与吗啡作用环节不一样，在二、三阶梯的治疗中，可以协同使用消炎痛，止痛效果更好。

部分肿瘤组织中存在环氧化酶过度表达，而消炎痛是环氧化酶抑制剂，己经把非甾体抗炎药应用于大肠癌的预防，也有报告把非甾体抗炎药与放疗、化疗、分子靶向药物配合使用，那么，环氧化酶过度表达，算是一个“靶点”，那么消炎痛算不算一个靶向治疗药物？

如果消炎痛算一个靶向治疗药物，那么临床上应不应该扩大使用范围？

扩大使用范围后毒副作用有多大？使用环氧化酶-2抑制剂会不会更好？万络类似药物被心血管专业放弃，肿瘤专业能不能恢复使用？当年沙利度胺是“过街老鼠”，现在也“焕发青春”了。

是不是价格昂贵的药物易瑞沙、特罗凯可以被列为分子靶向药物，而低廉的消炎痛就可以被“忽略”。由“以貌取人”变为了“以价取药”？

小结

肿瘤的发病原因多种多样，治疗的方法也是多种多样，可以说，肿瘤的病因也是“系统性”的，而肿瘤所存在的人体又是一个极其复杂的“系统”，我们在治疗肿瘤时不能脱离这个系统，这更增加了我们治疗的难度。

病人的治疗还受到亲友的支持，经济状态的左右，医生要受到自身业务技术水平，医疗设备和拥有药品的限制，这就是系统论中的环境和功能因素。

在放化疗没有明显“进展”时，我们是不是可以不要眼巴巴地盼望“天上”掉下来奇迹。

我们可不可以改变思路，整合现有的医疗“资源”，让三苯氧胺等药物增加敏感性，让沙利度胺等延长恩度的抗血管生成作用，让中成药增效减毒，让“后化疗”时代有药可用；让一些非甾体抗炎药也登上靶向治疗的舞台。

如何用“组合拳”击向肿瘤，对于世纪顽症，不应该讲“江湖道义”，不应该“单打独斗”，康熙使用一群小太监用“群殴”的方式击败了“满洲第一勇士”鳌拜，也许就是系统论的体现。

面对“世纪顽症”，我们应该让许多药物、许多措施，在不明显增加副作用和费用的前提下，有机地联合起来，努力提高疗效，延长病人生成期，提高生活质量。

用心治癌。