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血脂异常

点击量：132 来源： 发布时间：2013-12-27

一、血脂和血脂异常的基础知识

（一）什么是血脂？什么是血脂异常？

血脂是血液中脂类物质的总称，主要成分为胆固醇、甘油三酯、磷脂及游离脂肪酸等。我们通常所说的血脂主要是指血浆中的甘油三酯和胆固醇。

临床上检测的项目血脂主要为总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

血脂异常是血脂代谢异常的简称，包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症和低HDL-C血症。由于血浆中HDL-C降低也属于血脂异常，称为血脂异常比过去常说的“高脂血症”更全面、准确，降脂药称“调脂药物”更为合理。

（二）血脂异常有哪些危害？

血脂异常时脂质在血管壁上沉积并形成斑块，称为动脉粥样硬化。斑块破裂时，局部形成血栓、诱发血管痉挛，可完全或部分堵塞血管，导致局部血流变慢甚至中断，引发心血管事件。病变发生在供应心脏的冠状动脉，即为冠心病，可表现为心绞痛、心肌梗死甚至猝死；病变发生在脑血管，可表现为短暂脑缺血发作、脑卒中。血脂异常还可导致脂肪肝、周围血管病、老年痴呆等。

TC升高、LDL-C升高和HDL-C降低都是冠心病的独立危险因素。TC、LDL-C是导致动脉粥样硬化最重要的原因，TC越高，患心血管病的风险越高。血中TC每升高10%，发生冠心病的风险增加了20%，死亡的危险增加23%。HDL-C是动脉粥样硬化的保护因素，HDL-C每增加0.4 mmol/L(15mg/d1)，冠心病的危险减少2%-3%。

高甘油三酯血症可导致胆石症、胰腺炎等疾病，能否作为冠心病的危险因素一直存在争议。近年有研究提示，高甘油三酯血症与冠心病密切相关，但其作用机制复杂，可能通过影响LDL或HDL的结构而增强致动脉粥样硬化的作用。代谢综合征患者发生心血管事件的风险升高，常伴有高甘油三脂血症、低HDL-C、高胰岛素血症/胰岛素抵抗、高凝状态、高尿酸血症、高血压、脂肪肝及腹型肥胖等，进行综合干预对预防心血管病有更重要的意义。

二、血脂异常的诊断标准

下列表格中是各种血脂指标的参考标准，血脂水平正常范围的判断及治疗的起点应根据个体的疾病状况及危险因素决定。既往身体健康的个体与心脑血管病患者的血脂合适范围不同。

血脂水平的参考标准

分层	TC	LDL-C	HDL-C	TG
合适范围	<5.18 mmol/L	<3.37 mmol/L	≥1.04 mmol/L	<1.76 mmol/L
边缘升高	5.18~6.18 mmol/L	3.37~4.13 mmol/L		1.76~2.26 mmol/L
升高	≥6.19 mmol/L	≥4.14 mmol/L	≥1.55 mmol/L	≥2.27 mmol/L
降低			<1.04 mmol/L

血脂异常危险分层方案

危险分层	TC 5.18~6.19mmol/L 或 LDL-C 3.37~4.14mmol/L	TC≥6.19mmol/L 或 LDL-C ≥4.14mmol/L
无高血压且其他危险因素数<3	低危	低危
高血压，或其他危险因素数≥3	低危	中危
高血压且其他危险因素数≥1	中危	高危
冠心病及其等危症	高危	高危

其他危险因素包括:年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史。

摘自“2007年中国成人血脂异常防治指南”

冠心病等危证是指非冠心病患者10年内发生主要冠脉事件的危险与冠心病患者相同，新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15%，包括: 糖尿病；有临床表现的冠状动脉以外的动脉粥样硬化如颈动脉疾病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血（TIA），以及周围动脉疾病、腹主动脉瘤等。急性冠脉综合征或缺血性心血管病（冠心病和缺血性脑卒中）伴有糖尿病、有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中/TIA的患者的危险分层为极高危。

三、哪些人容易发生或合并血脂异常？

1. 冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病的患者；2. 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟的患者；3. 有冠心病或动脉粥样硬化病家族史，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病的患者；4. 家族性高脂血症的患者。

四、如何发现和监测血脂异常？

由于血脂异常本身没有症状，容易被忽视或漏诊。

常规的健康体检是发现血脂异常的一个主要途径。建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检查血脂。血脂异常和心血管病的易患人群，每年都应该进行血脂检查。高危人群和血脂异常的患者，根据医生建议复查血脂。

五、血脂异常的治疗

（一）血脂异常治疗的意义及治疗原则

治疗血脂异常能够减缓动脉粥样硬化病变的进展，对于伴有高血压等危险因素的患者能够减少发生心血管病及事件的危险，对于有冠心病的患者可减少再次发生心绞痛、心肌梗死、死亡等事件的危险。

血脂异常者首先应改善生活方式，保持健康的生活方式是治疗血脂异常的基本和首要措施。是否进行药物治疗，要根据患者心血管病的危险分层（有无心血管疾病，是否存在相关危险因素及血脂异常的类型和程度）来决定。

（二）血脂异常开始调脂治疗的TC和LDL-C值及目标

血脂异常开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值 mmol/L

危险等级	治疗性生活方式开始	药物治疗开始	治疗目标值
低危:（10年危险性<5%）	TC> 6.21 LDL-C>4.14	TC>6.99 LDL-C>4.92	TC< 6.21 LDL-C<4.14
中危:（10年危险性5%-10%）	TC>5.2 LDL-C>3.41	TC>6.21 LDL-C>4.14	TC<5.2 LDL-C<3.41
高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%	TC>4.14 LDL-C>2.6	TC>4.14 LDL-C>2.6	TC<4.14 LDL-C<2.6
极高危:急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病	TC>4.14 LDL-C>2.07	TC >4.14 LDL-C>2.07	TC<3.1 LDL-C<2.07

摘自“2007年中国成人血脂异常防治指南”

药物治疗的首要目标是降低LDL-C，首选他汀类药物。对于特殊的血脂异常类型，如轻中度TG水平升高[2.26～5.63mmol/L(200～500mg/dl)]，LDL-C水平达标仍为主要目标，非-HDL-C达标为次要目标，即非HDL-C=TC—HDL-C，其目标值为LDL-C目标值+ 0.78mmol/L(30 mg/dl)；对于重度高甘油三酯血症[>5.65mmol/(500mg/dl)]，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG水平。

（三）治疗血脂异常的药物

调脂药物包括：他汀类；烟酸类；贝特类；胆酸螯合剂；胆固醇吸收抑制剂；其他。

1．他汀类药物

他汀类药物是最常用的调脂药物，通过抑制HMG-CoA还原酶而阻止胆固醇在体内合成。他汀类药物主要降低TC和LDL-C，可降低TG、轻度升高HDL，还具有抗炎、抗氧化、保护血管内皮功能等作用，是防治动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。

各种他汀类药物及常用剂量如下：

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他汀类常用剂量

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瑞舒伐他汀（可定） 5～10mg/日

阿托伐他汀（立普妥、阿乐） 10～20mg/日

辛伐他汀（舒降之） 10～20mg/日

普伐他汀（普拉固、美百乐镇） 20～40mg/日

氟伐他汀（来适可） 40～80mg/日

洛伐他汀中药血脂康胶囊主要成分为洛伐他汀及部分他汀同系物，每粒约含2.5mg洛伐他汀，常用剂量为2粒（0.6g），2次/日。

阿托伐他汀、瑞舒伐他汀可在一天中任何时间服用，其他他汀应在睡前服用。洛伐他汀与食物同时服用吸收更好，增加疗效并减少胃肠道不良反应。

服用调脂药物后少数病人出现消化道症状如恶心、腹泻、消化不良、便秘及肌肉疼痛，肌酶、肝功能异常等。罕见而严重的副作用是横纹肌溶解，可以引起急性肾功能不全，甚至危及生命，应高度重视和警惕。

2．烟酸及衍生物

以降低TG、升高HDL为主，可降低TC、LDL-C水平。适用于TG明显升高，HDL-C水平降低，LDL-C正常或轻度升高的患者。

烟酸缓释剂的常用剂量0.5g，2～3次/日，1000mg～1500mg/日。烟酸衍生物阿西莫司副作用较少，剂量0.25g-0.5g，2～3次/日，饭后服用。普通烟酸制剂因引起皮肤瘙痒、腹泻等副作用，已不再使用。

3．贝特类

主要降低TG和升高HDL-C。常用非诺贝特，剂量 0.2g，每日1-2次，维持量可为0.2g每日一次。。

少数病人可出现肝功能异常、肌痛、肌肉抽搐甚至横纹肌溶解，与他汀类药物合用时更容易出现不良反应。

4．胆酸螯合剂

主要降低TC，主要用于经他汀类治疗后需进一步降低胆固醇的补充治疗。因胃肠道副作用大，临床已较少使用。

5．胆固醇吸收抑制剂

通过抑制肠道胆固醇的吸收，主要降低TC和LDL-C。常作为他汀类药物降低TC、LDL-C不理想时的补充治疗。

常用的药物依折麦布，剂量10mg，每日1次。少数患者可出现肝功能异常。

6．其它

（1）鱼油制剂及n-3多不饱和脂肪酸（N-3 PUFA）

主要降低TG，可达20%～30%；可使HDL-C升高6%～8%，有改善乳糜微粒血症作用。与他汀类或其它降脂药合用增加疗效，可减少其它降脂药物用量而不增加副作用。

与食物同服，有效剂量为3～5g/日，副作用较少，可出现消化道症状如恶心、消化不良、腹胀、腹泻、便秘等。

（2）普罗布考，又名丙丁酚

主要降低TC、LDL-C，既往用于治疗高胆固醇血症及家族性高胆固醇血症，近年因降低HDL-C及副作用很少使用。

常用剂量是0.5g，每日2次。约10%病人有腹泻、腹胀、腹痛、恶心，严重的副作用包括引起QT间期延长和恶性心律失常。

（四）不同类型血脂异常的调脂治疗

1. 高胆固醇血症

在进行生活方式调整的同时，根据危险分层决定何时使用调脂药物治疗。如果需要应用药物治疗，应首选他汀类药物。可根据患者的个体特点选择不同的他汀并根据疗效调整剂量。

2. 高甘油三酯血症

消除诱因、进行生活方式的改变可有效降低TG。TG水平在 1.70-2.26mmol/L(150-199mg/dl)者，主要采取非药物治疗措施，如调整饮食结构、减轻体重、增加体力活动。TG 水平在 2.26-5.5mmol/L (200-499mg/dl ) 者，可使用烟酸类或贝特类。TG≥5.65mmol/L (500mg/dl)时，治疗首选贝特类或烟酸类。n-3 多不饱和脂肪酸（鱼油）3-5克可使TG下降25%-30%，贝特类或烟酸类与n-3多不饱和脂肪酸合用常可获得较好疗效，而很少发生药物不良反应。上述治疗仍不能获得满意疗效者，加用他汀类药物有助于降低TG水平。

3. 混合型血脂异常

在进行治疗性生活方式调整的基础上，首先应强调LDL-C达标，通常首选他汀类药物。他汀类药物以降低LDL-C为主，可不同程度地降低TC、TG和升高HDL-C。在LDL-C达标后，应根据TG水平决定进一步治疗策略。如果>2.26mmol/L(200 mg/dl)应在治疗性的生活方式调整的同时选用更强效的他汀，或加大他汀用量，或与烟酸/贝特类合用。

贝特类降TG作用强于烟酸类药物，但烟酸增加HDL-C、降低LDL-C的作用强于贝特类。他汀/贝特类或他汀/烟酸类联合比单用他汀类药物治疗混合型血脂异常疗效更佳，但合并用药增加发生副作用的危险。他汀类与贝特类或烟酸类药物合用，增加肝功能异常、肌炎、肌病及横纹肌溶解的危险。他汀类药物与鱼油或n-3 多不饱和脂肪酸(3-5g/天) 合用增加降脂疗效，可减少他汀用量和副作用。

4．低 HDL-C 血症

戒烟、减轻体重、增加鱼油或n-3不饱和脂肪酸摄入、进行规律的体力活动有助于升高HDL-C。应首先鼓励患者进行生活方式的调整，培养健康的生活习惯。烟酸、贝特或他汀类药物均可不同程度地升高HDL-C。

六、特别提示：

（一）调脂治疗后如何监测？

饮食与非调脂药物治疗3～6个月后，应复查血脂水平，如能达到要求即继续治疗，但仍须每6个月至1年复查，如持续达到要求，每年复查一次。药物治疗开始后4～8周复查血脂及转氨酶(AST、ALT)和肌酸激酶（CK），如能达到目标值，逐步改为每6～12个月复查一次，如开始治疗3～6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4～8周后复查。达到目标值后延长为每6～12个月复查一次，治疗性生活方式改变和降脂药物治疗必须长期坚持，才能获得临床益处。对心血管病的高危患者，应采取更积极的降脂治疗策略。

（二）调脂药物需要服用多长时间？

多数血脂异常为体内代谢系统异常所致，在停药后血脂会再次升高甚至反跳，有研究显示停药使心血管事件增加。如无特殊理由，调脂药物应坚持长期甚至终生服用。

血脂达到理想水平后，可以在医生指导下使用维持剂量，很多患者可以使用小剂量维持。如无严重不良反应或特殊理由不应停药。

（三）开始服用他汀类药物后，需要注意什么？

多数患者对他汀类药物的耐受性良好。少数患者可能出现肝功能异常，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）和门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，这种副作用常与他汀类药物的剂量有关，剂量越大，发生率就越高。极少数病人可能出现肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解；肌病多发生在使用大剂量他汀或与其他药物合用时。服用他汀等调脂药物的患者应尽量避免与大环内酯类抗生素（如红霉素、阿奇霉素）、环孢霉素、部分抗真菌药等药物合用。

降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量。在药物治疗时，必须监测不良反应，主要是定期检测肝功能和肌酸激酶（CK）。如肝酶（AST/ALT）超过正常上限的3倍，应暂停给药；停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。在用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过正常上限的5倍应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。

（四）服用他汀类药物后，肝酶升高怎么办？

肝功能异常是他汀类药物使用中最常见的不良反应，丙氨酸氨基转移酶升高大于3倍正常上限的发生率约0.5%～2%，多发生在开始用药后的3月内，呈剂量依赖性。使用常规剂量的他汀类药物治疗时，较少发生肝功能异常；在使用大剂量他汀类药物时，肝功能异常的发生率明显增高。及早发现、及时减量和停药是防治老年人发生他汀相关肝损害的关键。在多数情况下，他汀类药物引起的转氨酶升高若不超过正常上限的3倍，多不需要停药，可减少他汀的剂量或换用其他小剂量他汀。如肝酶升高超过正常上限的3倍，应停药并加用保肝药物；肝酶正常后，可选用另外种类的他汀。

发现肝功能异常后，患者必须及时就诊，积极寻找有无诱发肝酶升高的原因，在医生指导下进行治疗。

（五）服用他汀类药物后，肌酶升高怎么办？

他汀类药物相关的肌损害可表现为：①肌痛或乏力，不伴肌酸激酶增高；②肌炎、肌痛或乏力等肌肉症状伴肌酸激酶增高；③横纹肌溶解，有肌痛或乏力等肌肉症状并伴有肌酸激酶显著增高（超过正常上限10倍），并出现血肌酐升高，常有尿色变深及肌红蛋白尿，可引起急性肾功能衰竭。在临床研究中，他汀类药物治疗患者肌肉症状的发生率是1.5%～3%，老年人，尤其是瘦小的女性患者，肝肾功能异常、多系统疾病并存、多种药物合用、围手术期患者容易发生他汀类药物相关的肌病。由于老年人的肌无力、肌痛等症状常难以与老年性骨关节和肌肉疾病鉴别，需要根据肌酶的变化确定诊断。部分患者有轻至中度的肌酶升高，虽无肌肉症状，也不能排除他汀类药物的不良反应；同时还应除外其他原因所致的肌酶升高，如创伤、剧烈运动、甲状腺功能低下、感染、原发性肌病等。

服用他汀后出现肌痛或乏力症状或发现肌酶异常时，患者必须及时就诊，积极寻找有无诱发肌酶升高的原因，在医生指导下进行治疗。通常，肌酶升高超过正常上限的5倍，应停药。升高小于正常上限的5倍，将他汀类药物减量或换用其他种类他汀。同时需要监测肌酸激酶、尿常规和肾功能变化。

（六）如何换算血脂表达单位？

各血脂项目测定数值的表达单位为mmol/L，国际上有些国家用mg/dl,其转换系数如下:

TC、HDL-C、LDL-C: mg/dl×0.0259转换为mmol/L，mmol/L×38.67转换为mg/dl。

TG: mg/dl×0.0113转换为mmol/L，mmol/L×88.54转换为mg/dl。

七、有助于治疗血脂异常的生活方式

（1）戒烟，限酒，限盐；

（2）减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加鱼油或n-3不饱和脂肪酸以及植物甾醇、可溶性纤维摄入。鼓励摄入粗粮、脱脂奶、豆制品、多种蔬菜水果。减少饱和脂肪及反式不饱和脂肪酸摄入。

（3）减轻体重；

（4）增加规律的体力活动。

（5）避免精神过度紧张，保持良好的心理状态。

结语