性功能障碍的诊治规范及进展（二）

   1、早  泄

   2、勃起功能障碍

   3、其他射精功能障碍诊疗指南

   勃起功能障碍

    一  有关勃起功能障碍(ED)的几个观点变化

    1．关于定义：过去使用“阳萎”或“性功能障碍”的概念有某些缺陷。“阳萎”是狭义的概念，反映的是严重和完全的勃起功能障碍，它不能贴切地表达轻度的勃起功能障碍，而性功能障碍(SD)表达的是广义的概念，包括性欲、勃起、性高潮以及射精功能障碍等等，目前国际上都以勃起功能障碍(ED)作为这一疾病的定义，专指不能达到和维持足以进行有效性交的勃起。

    2．ED与年龄  ED不是老龄化的必然结果，性生活能力并无年龄界限。一般认为随年龄增加发生ED的可能性也将增加。Martin报告20—30岁发生ED的7％，70—79岁为57％。我国上海ED的患病率是40—49岁为32．8％，50—59岁36．4％，60—69岁74．2％，70岁以上者为86．3％。可见随年龄增加ED患病率亦增加，但年龄只是ED间接危险因子，有可能增加直接危险因子致病性。许多疾病如高血脂症、心血管疾患、糖尿病、慢性肝肾功能不全、神经内分泌疾患、泌尿生殖器病变、精神心理因素、酗酒、吸烟等都是直接致病危险因子。

3．ED的类型  ED可分为器质性、心理性以及混合性的三种类型。过去认为心理性ED是主要的，现在这一观点正在发生改变。有资料表明，单纯精神因素只是少数，多数ED既有心理因素也有器质性病变，比如阴茎的血管、神经、海绵体本身结构改变等等。朱积川等对100例ED患者进行检测分析，认为器质性ED为33％，混合性ED48％，两者总计达81％，只有19％为心理性ED。张思孝等报告618例ED中属心理性的38．18％，器质性的31．55％，混合性的30．26％，后两者总和达61．8l％。心理性和器质性勃起功能障碍其临床症状各有特点：心理性ED起病突然，一般均在特定的场合下发生，有良好的晨间和夜间勃起，常与夫妻感情及个人情绪有关；器质性ED是渐进性的，在任何情况下均不能达到满意勃起，也无晨间及夜间勃起。

 4．ED与IIEF：为了客观地评价和量化勃起功能障碍症状，有些学者设计了勃起功能障碍问卷表，中国EDACT(Erectile Dysfunction Advisory Council Fraining)推荐Rosenl998年简化的IIEF国际勃起功能评分(International Index of Erectile Function)，该表要求每一个患者根据最近6个月内的病情就下列5个问题评分：(1)对阴茎勃起及维持勃起有多少信心；(2)受到性刺激后，有多少次阴茎能坚挺地进入阴道；(3)性交时，有多少次能进入阴道后维持阴茎勃起；(4)性交时，保持勃起至性交完毕有多大困难；(5)尝试性交时是否感到满足。每个问题都有0—5分可供选择，处于中间状态或半数机率的给3分。临床分级：重度，5—7分；中度，8—11分；轻度，12—21分；正常，22—25分。

 二．特殊检查及其意义 

多少年来，男科医生都是根据患者的主诉和自己的临床经验来评估勃起功能障碍，虽然器质性ED和心理性ED没有绝对的尺度衡量，但逐渐发展起来的检测技术为诊断提供了方便。

  1．VISER(Vascular Indication 0fSexual Excitation Respone)    VISER是一种能记录夜间勃起活动和反应、昼间视听性刺激(A．V．S．S)有效而精确的系统，包括电脑系统、文件下载，诊断软件系统、远程服务网络系统，PPG(Photoplethysmography)感应器、硬度和压力感应器，以及能与PPG感应器和测压装置相连接的数据处理板。经VISER监测，可得到阴茎血流、阴茎海绵体内压(ICP)，勃起次数、平均勃起时间、勃起时的能量、海绵体顺应性、坐骨海绵体肌收缩时的最大压力等等，在正常情况下，勃起开始时血流曲线升高，ICP升高并维持在100mmHg，同时在压力曲线上显示出一些肌肉收缩的棘波，其压力达200—300mmHg。通过VISSER可鉴别心理性ED、动脉供血不足、静脉关闭不全、肌肉收缩乏力等病变，从而为医生选择正确的治疗方法提供方便。

    2．有关神经检测

    阴茎的勃起有心理性勃起和反射性勃起，由自主神经通路和躯体神经共同完成。自主神经系统由传出通路引发阴茎勃起和维持勃起，躯体神经系统只接受刺激信号、传人信号并增加阴茎的坚硬度。自主神经功能检测是间接的，检测的内容颇多，其中海绵体肌电图是评估调控血管舒缩的自主神经整体功能最好方法，能记录海绵体小梁平滑肌电位。自主神经病变者在非常勃起状态下可测到不同步低幅度和不正常表现的电位。阴茎生物阀值测量(Biothesio—metry)是躯体神经系统检测的方法之一，是检测由各种不同振幅振动所产生的知觉敏感阀值。

    3．双核素技术

    近年来不少作者报导用双核技术来筛选血管性ED。双核素有^99mTc一^133mIn， ¹³¹I—Hippuran__^99mTc—Rbc以及^99mTc—Rbc--¹³¹I—OIH。利用双核素技术可同时获得动脉和静脉系统的动态影象、阴茎动脉显像指数(PIA)和静脉显像指数(PIV)，正常值PIA>60。PIV>-48。该方法安全、无创、客观、准确，可以初步诊断血管性ED中某些具体病变。

    4．阴茎硬度测试(Rigiscan)

    用两个传感环分别置于阴茎根部和前端，同步记录阴茎粗细和硬度，既可用于药物激发下的阴茎硬度监测，也可用于夜间勃起测试(NPT)。在血管扩张药物作用下，阴茎勃起硬度超过70％，且持续10分钟以上为正常。NPT试验时，正常人每夜勃起3—6次，每次持续10分钟以上，胀大2—3cm，硬度超过70％。这是目前国际公认的能记录阴茎膨胀度和硬度的无创检查。

    5．彩色多普勒血流显像

    在血管扩张药物激发下检测阴茎左右海绵体的动脉收缩期最大流速(PSV)和舒张期血流速度(EDV)。各海绵体PSV>25cm／s，或两侧PSV相加>50cm／s为正常。否则可能为动脉供血不足。正常时EDV0cm／s则可能为静脉关闭不全。若PSV<25cm／s和EDV>Ocm／s则可能为混合性血管功能障碍。仪器类型、探头频率和角度以及注射药物后测定的时间等因素都可影响流速值的测定。

    三．治疗进展

    1．治疗原则  早先沿用的心理疗法和药物治疗，最近几年有所发展，特别是西地那非(Sildenafil)的问世，比较70年代开创的人工假体、80年代海绵体内药物注射(ICI)、真空负压吸引(VCD)、手术治疗以及90年代的尿道给药(Muse)更具广阔的前景。目前国际上公认的治疗原则是以心理治疗、性教育、口服药物和VCD为首选；ICI和Muse为次选方法；阴茎人工假体值入为最后选择，很少考虑阴茎血管手术。

    2．新的口服药

西地那非(Sildenfil)、伐地那非（Vardenafil）、他达拉非(Tadalafil)都是高选择性磷酸二酯酶V型(PDE₅)抑制剂。阴茎海绵体平滑肌松弛是由交感神经末梢释放的NO介导，NO激活鸟苷环化酶、该酶促使鸟苷三磷酸(GTP)转化为环鸟苷单磷酸(cGMP)，导致平滑肌细胞中钙离子减少，平滑肌于是松驰，阴茎乃勃起。而磷酸二脂酶(PDE)可降解cGMP，使cGMP转化为无活性的GMP。使cGMP减少，用PDE₅抑制剂可抑制PDE降解cGMP，从而使cGMP在海绵体内的浓度相对增高，这就是PDE₅抑制剂治疗ED的理论依据。西地那非能抑制PDE₅降解cGMP，因而能升高cGMP浓度而导致阴茎勃起。Gingell报导口服50mg后勃起功能改善达89％。我国以北京为首的研究小组对总体疗效评估勃起改善率达89．2％。Morals A等报告在2199例长达10年的研究中，副反应主要有头痛(10％)，面部潮红(9％)，消化不良6％，心血管不良事件发生率为3．0％。该药应在性交前1小时服用，性交前10—15分钟服用亦有效，但必须在性刺激后方起作用。服用硝酸脂类药物者不能应用。

    曲唑酮(Trazodone)  本品为抗抑郁药，可阻断5一HT₂受体和阻止突触前5一HT再摄取，有抗胆碱能活性和α₂肾上腺素受体阻滞作用。在治疗抑郁症时发现阴茎异常勃起，因而用以治疗ED，也是近年来被关注的药物。在文献中疗效并未肯定，一般从小剂量开始，慢慢加量，至20天后方见效果，若与育享宾彤合应用可增加疗效。

    阿朴吗啡(Apomororphine) 是多巴胺类药物，为D₂受体兴奋剂，通过脑单胺途经诱发勃起，舌下含服片剂，有效率达3—40％，用注射剂治疗心理性ED有效率为60％。副作用有嗜睡、眩晕、恶心、呕吐、出汗等。

    3．经尿道给药(Muse)

    前列地尔(Alprostadil)经尿道进入海绵体平滑肌而发挥作用，与海绵体注射用药机理相同，只是给药途径不同和用药量明显增加罢了。Alprostadil(Muse)是一种等同于前列腺素E₁的合成化合物，能增加细胞内cAMP的浓度，给药250～1000ug，10分钟内约80％可被尿道粘膜吸收，15分钟内阴茎可勃起达到足以性交的程度，有效率超过40％。

    4．血管活性药物海绵体注射(ICI)

本方法已应用二十余年，但仍是常用、安全、有效的方法。注射药物有罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E1(PGE₁)。罂粟碱可能是非特异性磷酸二脂酶抑制剂，酚妥拉明是α受体阻滞剂，PGE₁为一种强有力的平滑肌松驰剂，三者均可使阴茎勃起，文献报告单纯注射罂粟碱有效率为45％，罂粟碱与酚妥拉明合用则为70％，只用PGE₁有效率为75％，其中PGE₁是首选药物，安全有效，副反应少。

    5．阴茎假体植入

在所有方法治疗无效时，可考虑假体植入。目前最理想的假体是可充胀式阴茎假体，“AMS700u／trex”和“AMS700cx”有一层能扩张的涤纶布网，可随阴茎膨胀而扩张。我国已生产出供临床使用的充胀式阴茎假体，价格昂贵，约在6000元以上。Wade报告70％假体再植患者能坚持过性生活，平均达63个月。

（待续）