性功能障碍的诊治规范及进展（三）

1、早  泄

2、勃起功能障碍

3、其他射精功能障碍诊疗指南

                其他射精功能障碍诊疗指南

  1.概述

    虽然射精功能障碍并不常见，但它是引起男性不育的重要原因之一。射精功能障碍包括很多不同的类型，其中有的是器质性的，有的是功能性的。

  2．分类和病因

   2．1 不射精：不射精指既没有顺行射精也没有逆行射精。由于精液不能从精囊、前列腺和射精管排入尿道引起。真正的不射精患者常有正常的射精感觉（性高潮）。但在不完全脊髓损伤等少数情况下，这种性高潮的感觉可能会有所改变或减弱。真正的不射精常与中枢或外周神经系统功能障碍和某些药物有关。

   2．2 无高潮：无高潮是指不能达到性高潮，因而也不可能射精。无高潮多由心理性因素所致，而且常常是原发性的。一些病人主诉有偶发的夜间射精或在经历与性活动无关的极度兴奋情况下射精。

   2．3 延迟射精：延迟射精是指勃起的阴茎必须要有某种异常的刺激才能获得高潮并伴发射精。延迟射精也被认为是一种轻度的无高潮：在同一个患者，这两种情况可以交替出现。延迟射精的病因可以是心理性的，也可以是器质性的，例如不完全脊髓损伤、医源性的阴茎神经损伤、以及药物因素（抗抑郁药，抗高血压药，抗精神病药）。

   2．4 逆行射精：逆行射精是指完全或部分不能顺行射精，精子逆向经膀胱颈进入膀胱。除截瘫患者外，病人常有正常或减弱的射精感觉（性高潮）。不完全性顺性射精不能与尿道球腺的分泌相混淆。

   2．5 射精痛：射精痛往往是获得性的，常与下尿路综合征有关，有时会引起中度的性功能障碍。疼痛的部位可发生在会阴部、尿道和尿道口。射精痛可由以下原因引起：射精管梗阻、各种类型的慢性前列腺炎/慢性盆底疼痛综合症、尿道炎、尿道憩室、抗抑郁药物和心理因素等。

  3．诊断：可按以下推荐的程序进行

   3．1 临床病史：必须仔细询问有无糖尿病、神经系统疾病、创伤、泌尿生殖道感染、既往手术和服药史。特别要关注排尿和射精的特征（夜间是否遗精，在特定环境下的射精能力，原发和获得性的功能障碍，病情进展）以及性心理特征（教育，情感特征，已存在的精神创伤，既往的心理治疗史）。

   3．2 体格检查：行生殖器检查，直肠指诊检查前列腺以及行球海绵体反射和肛门括约肌张力的检查。末梢神经试验包括：阴囊，睾丸和会阴的敏感性；提睾肌和腹壁的反射；跖反射等。

   3．3 射精后尿液分析：本检查有助于判断是否存在完全性或部分性逆行射精。

   3．4 微生物检查：尿四杯试验和培养确定是否有前列腺的感染。如果精液里白细胞增多，建议行精液培养。

   3．5选择性检查：神经生理学试验（球海绵体反射和阴茎背神经体感诱发电位），  自主神经病变的检查（如足部温度调节的评价），  性心理评估，  影像膀胱测压，  膀胱镜检，  经直肠超声，  尿流动力学，  阴茎震动刺激试验。

  4．治疗

    因射精功能障碍引起的不育，其治疗很少是针对病因的，一般是通过优选精子行辅助生殖技术（Assisted reproductive techniques，ART）。在决定治疗方法时必须考虑以下因素：患者及其配偶的年龄，患者及其配偶的心理问题，夫妇双方的愿望及其对各种辅助生殖技术的接受程度，伴随的其他病理情况，性心理咨询。

   4．1 病因治疗：停用干扰射精的药物，泌尿生殖道感染的治疗，心理治疗，如果存在尿道病变予以外科手术矫正，纠正代谢紊乱，如糖尿病。

   4．2 对症治疗。

   4．3 逆行射精：在没有脊髓损伤和尿道解剖学畸形及其他药物干扰的情况下，可用药物诱导顺行射精：丙咪嗪，25～75mg 一日三次，硫酸麻黄素，10-15mg 一日四次，氧胺福林，5mg 一日三次，马来酸溴苯那敏，8mg 一日两次，去甲丙咪嗪，50mg 隔日一次。

另外，可鼓励患者在膀胱充盈时射精，以加强膀胱颈的闭合。

在下列情况下建议收集性交后尿液中的精子行辅助生殖技术（ART）：a药物治疗无效或因副作用而不能耐受，b患者存在脊髓损伤，c导致逆行射精的药物治疗不能中断。精子的回收应与配偶的排卵时间一致。尿液必须碱化（PH值7.2-7.8），渗透压要控制在200～300 mOsm/kg。然后让患者性交或者手淫。射精后10分钟内必须排尿并将其离心，离心后的沉淀物重悬于培养液中，立即受精。也可让患者排尿后通过导尿管向膀胱内注入10～50 ml的Tyrode’s或Ham’s F-10培养液，在患者射精后立即再通过导尿管收集精子。如果制备的精子质量没有达到宫腔内受精的要求，可建议配偶双方用新鲜或冷冻储存的精子行体外受精。

   4．4 不射精症：药物治疗对淋巴结清扫术后和神经病变导致的不射精症效果不明显。无高潮患者性心理治疗的疗效也不显著。这些患者与脊髓损伤患者一样，震动刺激诱发射精应为首选的治疗方式。

震动刺激，譬如在阴茎放置振荡器，可以诱发不射精患者的射精反射。震动刺激射精要求腰骶部脊髓节段是完整的，即使是完全损伤，只要损伤发生在腰10以上脊髓节段，震动刺激也会有较好的治疗效果。一旦确定这种方法是安全有效的，患者可在家中自行治疗。在排卵期可通过10ml的注射器行阴道内受精。如果精子质量较差或是逆行射精，患者夫妇可选择体外受精的方式生育。

如果震动刺激射精失败，可行电射精治疗。电射精是通过一个插入直肠的电极刺激前列腺周围神经而射精，它似乎不受反射弧完整性的影响。除了完全性的脊髓损伤外，电射精都需实施麻醉。电刺激可诱导90%的不射精患者射精，但有1/3的患者发生逆行射精，精子的质量常较差，大多数夫妇需要进行体外受精。

当电射精失败或不能实施电射精时，可以输精管抽吸的方式获得精子；如果没有收集到精子，应考虑附睾梗阻或睾丸无功能，只能行睾丸取精术（testicular sperm extraction，TESE）。

    5． 小结

    很多药物和物理刺激方法治疗射精功能障碍都有较好的疗效。在精子采集和实施ART之前，如果存在明确的病因，应当首先采用对因治疗。局麻乳膏和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗早泄的有效率均较高。而对于脊髓损伤患者，震动刺激和电射精都是采集精子的有效措施。