然而，这个报告并不全是批评。它强调，不应该只看到个人的错误，而是要从整个系统找问题。这个报告说，医疗保健业应当向其他的产业，例如航空、核能和建筑业学习，这些产业运用“系统思想”，从整体上考虑成功的经验和失败的教训，明显地增加了安全性。

    对于医疗保健产业来说，意味着用集体的责任性取代对个人的责备。在这方面已经有了明显的改善。在6月份，哈佛公共卫生学院的医生唐纳德?6?1贝里克宣布，仅在过去的18个月中，估计有122,300个生命被拯救。这是一系列的变革促成的。这些变革从改进洗手方式到建立一个组织广泛的对安全的委托管理。

    但还有更多的事情需要去做，并且其中最有希望的一件事是医院设计。非赢利思想库“医院设计中心”（Center for Health Design）的共同创立者德里克?6?1帕克说：“因为系统和系统的设计有问题，医院是个危险的地方。”帕克也是旧金山著名医院设计公司Anshen + Allen Architects的理事。

    对于帕克来说，解决是从建筑物开始。他说：“我们扩大了建筑的定义。它不是为大厅选择结构。”

    一些建筑师忘记了别致的入口，有治疗功用的花园和风水──建筑设计更重要的审美元素。建筑设计对病人康复的影响容易猜想，但难以证明。在过去的7年中，医院建筑师日益意识到设计拯救生命的可能性。为了实现这种可能性，他们从医学上找到了依据。

从“循证医学”到“循证设计”

    正当医生正加紧转向“循证医学”──即使用调查数据，而不是专家观点来做出治疗决定──的时候，建筑师也在收集统计数据──从病人治疗结果、医疗人员调整率等──到自然环境方面的数据。这种“循证设计”方式正在推动一场广泛的创新活动。

    然而，在医疗保健产业，进行大规模的创新，说比做容易。建筑师帕克说：“大多数人建造一所医院，在以前从未做过，并且也将不会再次建造它。他们花费了他们的团体的数亿元，他们感到害怕。”所以，设计师收集的证据不仅可以为设计决策提供信息，而且能够帮助使建筑客户和团体信任设计方案，并且同意设计方案。

    并且，不用太多的时间，到2009年，老龄化的“婴儿潮”人口预期推动医院建设年开支，从去年的198亿美元上升到超过300亿美元。“循证设计”方式的流行，意味着有一个独特的机会，对下一代医院产生重大的影响。

    但建设医院的资金存在问题。麦肯锡公司最近的一个报告显示，在1990年和2004年之间，医院设施的年增长率是5.1%，而药品业和保险业的增长年率分别是8.9%和11.3%。人们没有多少欲望去投资未经试验的想法。大量的数据是实现创新的关键。

    在由“罗伯特?6?1伍德?6?1约翰逊基金”资助的一个调查报告中，“医院设计中心”研究了600多篇同行评审科学期刊的文章，证明了医院环境对病人健康、安全、护理效果和医院工作人员的工作效率和工作信心的影响。

    这个报告为改进医院设计开辟了道路。许多这种设计在“小卵石计划”（Pebble Projects）中开展。这是由“医院设计中心”运作的一个研究计划，帮助医院和预存的条件比较设计创新。其目标是率先争取大约36所医院参与“小卵石计划”，然后向整个医疗产业扩散。

推进“小卵石计划”

    运用设计去改善医院的条件──从微观的到宏观的条件，从环境的到人工的条件。例如，增加自然光线，减少噪声，降低病人和医护人员的心理压力。

    在一个医院内部，标准化的手术室，可以把手术部位错误、病人错误的可能性降到最低限度。位置适中的护理站，可以改善对病人的看护，减少护理人员的错误和疲劳。也许最重要的是，提供个人病房，可以控制疾病的传染；允许家庭帮助看护；将环境（例如噪声和光）的刺激降到最低限度。

    许多这类变化对更传统的管理和财务标准产生了影响。例如，在美国佛罗里达州的泰特斯维尔，有一个新建的“帕里什医疗中心”。这个中心有210张病床。调查显示，多数医院工作人员认为，新的设计改善了他的治疗能力。在建筑完工的第一年，医院的人员调整率从14.1%下降到12.5%。

    在密歇根州卡拉马祖市的布隆森循道宗信徒医院，一个投资1.81亿美元的“小卵石计划”（Pebble Project）工程正在对新设施和旧设施进行比较，比较的内容有雇员调整率、病人治疗结果、病人住院天数、治疗费用、每单位治疗服务费用、病人等待时间、病人满意水平、医院获得传染病率和促进安全护理的文化。

    最值得注意的是，从新建筑物开始使用以来，由于采用个人病房；设置更多的水槽鼓励经常洗手和设计了新的空气流通系统，医院传染率下降了11%。个人病房证明有巨大的好处。最近，美国建筑师协会改变它的医院设计的方针，要求在所有的新建医院规划个人病房。

    在所有的“小卵石计划”中，布隆森循道宗信徒医院也许最接近“医院设计中心”的“虚构医院”（Fable Hospital）。“虚构医院”是一种想象的、建立在“圆石工程”基础上的全新的医院。这种医院有300个床位，全是个人病房。这种病房设施完备，减少了由于换房发生的错误，也缩短了病人痊愈所需的时间。

   “医院设计中心”估计，一个“小卵石计划”医院将增加医院建设成本1,200万美元。但由于减少了病人跌跤、转移、医院传染、护士调整率和药品费用，也增加了市场份额和慈善事业。“医院设计中心”认为，这些成本将在一年之内得到补偿。

    纽约“古恩斯尔建筑师事务所”（Guenther 5 Architects）的建筑师罗宾?6?1古恩斯尔说：“建设和运营这样的医院要花费一定数量的资金，但多花一些钱把医院建设得更好，运营成本就更低。”

   “医院设计中心”的帕克说：“建造一个较差的医院要用很多钱，但增加一点钱就可以建造一个好的医院。”

从“循证设计”到“绿色设计”

    医疗保健机构Kaiser Permanente是美国最大的健康维护组织（HMO）。它有800万个病人和6,300万平方英尺的医疗设施。它的巨大的规模，使它成为一个接受“循证设计”的独特位置。通过发掘它内部的病人信息财富，Kaiser Permanente的全国医生团队能够利用医院的设计交流病人治疗成果，探索各种因素──从病房的朝向到地板的风格对治疗结果的影响。

    Kaiser Permanente的战略、规划及设计主任约翰?6?1库莱西斯说：“我们要承担‘循证设计’的责任，并且大力推广它。”

    Kaiser Permanente的“循证设计”发展方向之一是“绿色设计”。正当商业企业发现“绿色设计”提高了生产率的时候，有数据显示，“绿色设计”能够使医院改进治疗效果，同时降低成本。至少，“绿色设计”增加了自然光线和景物，改善了室内空气质量，并且减少了医院里的有毒化学品。这是一个至关紧要的问题。因为医院依赖强力消毒剂，并且在工作人员中出现高比率的成人哮喘。

    对于医疗保健机构Kaiser Permanente来说，“绿色设计”不仅包括资源节约措施──例如“绿色屋顶”和有渗透性的路面，还有改善病人治疗效果的解决方案。例如，Kaiser Permanente改变它的“网络地板”标准，排除以聚氯乙烯（PVC）为基础的乙烯基地板，减少由安装处置引起的污染，同时减少病人跌跤，降低噪声水平，并且为医护人员创造一个更舒适的工作环境。

    库莱西斯说：“我们决不会为了‘绿色’的目的而追求‘绿色’。我们的最高目标是不损害我们运营的团体，我们也考虑致力于维护病人的安全；致力于更好的病人结果；致力于维护工作人员和医生的安全。”

    绿色材料仅是Kaiser Permanente的“西德尼?6?1R?6?1加菲尔德保健创新中心”的一个要素。“西德尼?6?1R?6?1加菲尔德保健创新中心”位于奥克兰机场附近，面积35,000平方英尺。它运用各种各样的保健环境模型，试验新的技术和设计战略。

    这个研究中心于6月份开始运作。它将提供证据，指导Kaiser Permanente投资240亿美元的“10年医院建设活动”。这个活动将按照加利福尼亚州的“医院抗震安全法令”，建造新建筑和对旧建筑进行抗震补强。该法令要求所有的急性病医院到2013年完成抗震加固工作，预期至少花费417亿美元。

    然而，尽管有这些计划，在设计医院的过程中继续面临很多挑战。正如“保健机构联合认证委员会”的保罗?6?1施耶维所说的：“当人们使用‘循证医学’（evidence-based medicine）这个词时，他们正在考虑你在临床治疗方面所做的事情。”

    但笔者倾向于一种更广泛的“循证护理”（evidence-based health-care）概念：一个医疗团队怎样作为一个整体运作；怎样与它的环境相互作用。“循证设计”是“循证护理”一部分，因为“循证设计”是这个系统和程序的一部分，并且这些都是引起错误的因素。