Incidence of and risk factors for incisional hernia after closure of temporary ileostomy for colorectal malignancy.

结直肠恶性肿瘤临时性回肠造口术后切口疝的发生率及危险因素

宜宾市第二人民医院·四川大学华西医院宜宾医院

胃肠外科 腹壁疝专业组

罗 坤  袁远洪

临时回肠造口术后合并切口疝的报告率在11.1到13.5%之间。合并切口疝的患者会出现不适和疼痛，并可能发展成美容相关的问题。在造口处修补切口疝的再手术率在4 ~ 20%之间。

预防性的补片放置可以防止造口术后腹壁切口疝的形成，但与手术部位感染(SSI)和粘连等并发症相关。

有报道称，使用合适材料制作的补片可以减少切口疝的发生率，而且不会出现通常使用补片的并发症。由于报告的病例数量很少，这些结果一直存在争议。更好地了解接受临时回肠造口术的患者切口疝的危险因素将有助于确定哪些患者可能受益于补片。

在他们的分析中大多数报告的造口闭合后疝形成包括回肠造口和结肠造口闭合的混合病例。在大量的研究对象中，很少有关于回肠造口术后切口疝形成的报道。

我们认为仅通过对闭合临时回肠造口的患者进行评估，可以更准确地检查回肠造口术后切口疝的危险因素。

腹壁分为三层:腹膜及腹直肌后鞘、腹直肌前鞘、皮肤。这三层接着被彼此缝闭起来。78%（105/134）为三角型，17%（23/134）为直线型，3%（4/134）为荷包型，2例不在此间。我们没有为任何病人使用网片。 

切口疝的发生率由两名独立的观察者(一名外科医生和一名放射科医生)在术后每6个月随访一次CT扫描来确定。我们根据欧洲疝学会的定义定义了切口疝:腹壁疝是由于腹壁缺损或虚弱导致腹腔内容物或腹膜前脂肪异常突出。两个具体案例如图1所示。当复发、肠梗阻或修补切口疝时，停止观察疝的发生。

回顾性分析了患者特征与切口疝发生的关系，本研究中可能的危险因素为年龄65岁、性别、肥胖（体重指数（BMI）为25 kg/m2），日本平均BMI为22.5 kg/m2，日本肥胖研究学会将肥胖定义为体重指数25 kg/m2，糖尿病控制不良（HbA1c>6.5%），SSI（根据疾病控制中心指南诊断），慢性阻塞性肺疾病（COPD），低白蛋白血症（白蛋白<3.0g/dL），吸烟，化疗（造瘘口至造瘘口关闭期间接受口服或静脉化疗的患者）、高血压（使用抗高血压药物治疗的患者），中线切口疝的存在[根据欧洲疝气协会（EHS）的定义诊断中线切口疝]。

我们试图评估回肠造口处切口疝与类固醇使用和深部SSI的关系。然而，由于患者数量太少(类固醇使用，n = 1;深度SSI, n = 3)该评估没有进行。 

中位随访时间为47个月(范围8-130)。主要手术指征为直肠癌(n=118)、结肠癌(n=15)和胃肠道肿瘤(n=1)。患者特征见表1。

术后切口疝发生率为23.9%(32/134)。其中9.4%(3/32)需要手术修补切口疝。K-M法估计有没有切口疝如图2所示。切口疝检测的中位时间为8个月(范围2-39);78%(25/32)的疝发生在造口关闭后1年内。

有回肠造口处切口疝和无切口疝的患者在肥胖、高血压和中线切口疝方面存在显著差异（肥胖，P=0.0003；高血压，P=0.0057；中线切口疝，P=0.0000）（表2）。多变量分析和单变量分析显示高血压和中线切口疝是切口疝的危险因素（表3）。

在仅针对EHS定义的回肠造口处疝和采用CT检测疝的研究中，如我们的研究，回肠造口处疝的发生率为11.0%(中位随访时间30.7个月)至13.5%(中位随访时间20.5个月)。

本研究中疝发生率为23.9%(中位随访时间47个月)，高于以往报道。由于我们采用欧洲疝学会(EHS)定义的CT诊断疝，将以前的报告中未发现的小疝纳入其中，这可能是发病率较高的原因。

本研究中疝发生率为23.9%(中位随访时间47个月)，高于以往报道。由于我们采用欧洲疝学会(EHS)定义的CT诊断疝，将以前的报告中未发现的小疝纳入其中，这可能是发病率较高的原因。手术技术的差异可能也有影响，但由于手术信息的不足，我们无法在本研究中对此进行评估。

CT对疝的检测比物理检查更敏感。Baucom等报道，体检对切口疝的检出率比CT低23%，肥胖患者体检漏检切口疝的比例为31%。许多其他的报告也描述了放射检查对疝检测的有用性。Bhangu等人报道，仅临床发现切口疝的检出率为14%，放射检查的检出率为31%，结合临床和放射检查的检出率为34%。Cingi等报道疝的临床检出率为26%，CT检出率为48%。

切口疝检测的中位时间为造口闭合后8个月。Burger等在造口闭合后1个月内通过CT扫描评估了腹直肌距离与切口疝发生率的关系。有切口疝的患者肌肉之间的平均距离和最大距离显著增加大于无切口疝的患者，>90%有切口疝的患者最大距离>25 mm，而<20%的无切口疝患者间距<25mm。

作者的结论是，可以通过术后CT测量腹直肌之间的距离来预测切口疝的发生，切口疝是在手术后几周内发生的。其他使用CT的研究显示发现切口疝的时间分别为8.0个月和8.9个月。

这些结果表明，切口疝发生在吻合口关闭几个月后。此外，Claes等报道，CT扫描可以比体检早5个月发现切口疝。本研究提示临床发现切口疝的时间较CT晚。

BMI≥30kg/m2、高血压、糖尿病、年龄较大、造口脱垂、造口旁疝、结肠造口回纳等已被既往研究报道为回纳后切口疝的危险因素。报道的中线切口疝的危险因素包括BMI≥25kg/m2、SSI、低蛋白血症、女性、男性、慢性阻塞性肺疾病、吸烟和腹股沟疝。

虽然在我们的研究中它最终没有成为一个危险因素，但是有很多报道说肥胖是疝气的一个危险因素。肥胖导致的腹壁张力增加继发于腹内高压的直接力量可以解释为什么肥胖是切口疝的危险因素。脂肪组织固有的解剖特征、血管功能不全、细胞和成分修饰、氧化应激、免疫介质的改变和营养缺乏也可能对伤口愈合产生负面影响。我们的结果指出高血压和中线切口疝是回肠造口术回纳后切口疝的危险因素。

以往的研究表明，高血压通过诱导内皮功能障碍和炎症性缺氧促进伤口的异常愈合。在我们的调查中，高血压被确定为疝气的危险因素。有两项研究报道高血压是吻合口疝的危险因素。但是在这些研究中使用了不同的高血压定义。Brook等人定义高血压为140/90，并使用Spearman's rho评估风险，而Amelung等人定义高血压为连续三次以上收缩压>140mmHg。我们的定义是用抗高血压药治疗的病人。今后有必要对高血压作为吻合口疝的危险因素进行统一的评价。

只有一篇报道认为中线切口疝是造口闭合部位切口疝的危险因素。有研究表明，中线切口疝患者的疝发生率比非中线切口疝患者高4倍。Bhangu等人和DuBay等人解释说，切口疝通过腹内斜肌纤维性萎缩降低腹壁顺应性，这种变性增加了额外的腹壁切口疝的风险。

此外，胶原蛋白紊乱可能是造口闭合部位切口疝的一个促成因素。据报道腹股沟和腹部切口疝患者筋膜中的I/III型胶原比例降低，这种胶原类型的改变导致胶原纤维变薄，生物力学强度变弱。这一机制可能是腹壁虚弱的原因，易在造口处形成腹壁切口疝。

根据我们的结果，高血压合并中线切口疝的患者可能是最适合使用补片的。尽管高血压可以通过生活习惯得到改善，但中线切口疝的患者没有办法降低其风险，这使得他们明显适合使用补片。