腔内血管外科是指在借助影像设备的监视下，利用特殊的微创器械经皮或经小的切口进入血管腔内对血管疾病进行诊断和治疗的特殊技术。这一技术始于本世纪60年代，发展于70年代，至80年代，随着血管内支架的问世，这一技术得到了进一步的完善和进步。

    传统的血管外科技术是腔内血管外科的基础。腔内血管外科的成熟与发展有赖于放射影像或超声影像的判断技术、腔内导管诊断治疗技术、血管外科手术技术和对介入治疗并发症的外科处理能力等综合技术的发展。

一、基本的血管腔内治疗技术：

（一）、经皮腔内血管成形术（Percutaneous Tranluminal Angioplasty, PTA）：

    PTA是腔内血管外科的经典技术。PTA是指经皮动脉穿刺将球囊导管置于动脉狭窄性病变处，借助一定的压力使狭窄部位动脉内膜和中膜局限性撕裂，使血管管腔扩大，达到恢复血流的目的。

1、适应证：

（1）、动脉系统疾病：主动脉及其主要分支和肢体动脉的狭窄或闭塞性病变。理论上，凡导丝导管可以通过的狭窄或闭塞性病变均可行球囊导管介入治疗。但以大、中血管内单发的局限性狭窄或闭塞病变为最佳适应证。如：冠状动脉、颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、髂、股、腘动脉的局限性狭窄病变均可考虑介入治疗。但腘动脉以下的血管因管腔过细，介入治疗后再阻塞率高，一般不主张采取介入治疗手段。

（2）、静脉系统疾病：主要包括布加氏综合征和局限髂静脉狭窄或闭塞的介入治疗。

2、禁忌证：

(1)、不能承受X线影像诊断者（如：造影剂过敏、孕妇）。

(2)、重要器官功能衰弱，不能耐受PTA治疗。

(3)、严重凝血机制障碍。

(4)、有抗凝治疗禁忌者。

(5)、大动脉炎的急性活动期。

[临床路径]

1、明确诊断；

2、严格掌握腔内治疗的适应证；

3、完成必要的术前检查，如血液、生化检查及心肺功能检查；

4、选择合适的导丝、导管等器械；

5、完成向病人及家属的告知义务，完成手术协议书的签字。

6、术中及术后适宜的抗凝或祛聚治疗；

7、注意治疗效果的观察和并发症的预防与处理。

（二）、经皮血管腔内支架植入术

    与PTA一样，也是腔内血管外科的经典治疗技术。这是继PTA之后，为解决PTA不足的新的治疗技术，可以作为PTA治疗的补充手段。血管腔内支架（Stent）是采用高性能特殊医用金属材料经高科技手段加工制成，需要借助血管介入技术通过输送导管将支架置于血管病变部位。这一产品首先于本世纪80年代用于临床。近年来又有一种新的产品带膜支架问世，这种带膜支架是在支架内（有的在支架外）被覆一层如同人工血管的膜性材料（如涤纶、聚四氟乙稀等），如同一种有弹性的“人工血管”，其优越性不仅可以用于动脉狭窄的治疗，还可以用于动脉瘤性病变的治疗。覆膜支架是动脉瘤性病变腔内治疗的必备材料，主要用于腹主动脉瘤、急性主动脉夹层、动静脉瘘和周围动脉瘤的腔内隔离术。

支架（包括腹膜支架）的临床应用问题将在“腔内血管外科介入治疗的临床路径”部分分别阐述。

二、腔内血管外科介入治疗的临床路径：

（一）胸主动脉瘤的腔内治疗：即腔内腹膜支架植入，又称腔内隔绝术。胸主动脉瘤腔内治疗成功的关键是病例的选择、瘤体和瘤径精确的影像测量以及支架材料的选择和操作技术。

1、病例选择：

（1）  适应证：

①降主动脉局限性动脉瘤；

②瘤体两端有1-2cm长的正常主动脉，即称作瘤颈；

③瘤体部位无重要血管分支。

（2）  禁忌证

①病变位于升主动脉累及主动脉瓣；

②病变累及主动脉弓各主要分支；

③病变累及重要的肋间动脉，覆膜支架植入后有造成脊髓缺血的危险；

④严重的腹主动脉扭曲或闭塞，覆膜支架输送系统无法通过；

⑤多器官功能障碍，难以承受介入治疗等。

2、术前准备：

①明确诊断；

②常规术前血、生化检查；

③重要脏器功能评估；

④完成病情告知义务和手术协议书签字；

⑤动脉瘤的检查与测量；

⑥手术物品和介入治疗器械的准备；

⑦选择合适的覆膜支架材料。

3、术后处理：

①术后常规监测生命体征；

②注意观察有无胸痛症状，防止因内漏造成瘤体增大、破裂；

③观察四肢动脉波动情况；

④观察下肢运动功能情况；

⑤不必抗凝治疗。

⑥应用抗菌素预防移植物或伤口感染。

（二）主动脉夹层的腔内治疗

    主动脉夹层腔内治疗成功的关键是病例选择、术中破口位置和真假腔的正确判断、覆膜支架材料的选材和操作技术等。

1、病例选择

（1）  适应证：

①DebakeyⅢ型（或Stanford B型）夹层；

②DebakeyⅡ型（或Stanford B型）破口局限，没有累及主动脉瓣和主动脉弓分支。

（2）  禁忌证：

①  夹层破口累及主动脉弓主要分支或主动脉瓣（如Stanford A型夹层）。

②主髂动脉闭塞或严重扭曲，导致输送导管系统无法通过；

③主动脉内膜撕裂广泛，覆膜支架无法阻隔。

2、术前准备：

 ① 绝对卧床，严格控制血压，防止夹层继续撕裂扩大；

②  完成术前血、生化及重要脏器功能检查；

③  完成必要的影像学检查，如超声心动图、CT或核磁共振检查等，必要时进行食道超声、动脉造影等检查，明确诊断。

④  病例评估，选择治疗方案；

⑤  完成病情告知和手术协议签字手续；

⑥  物品器械准备，支架产品、型号的选择；

⑦  准备必要的应急手术措施。

3. 术后处理：

① 继续心电、血压检测至平稳；

② 观察重要脏器功能，注意有无脊髓处理，包括肾脏、肠道缺血症状等；

③ 注意下肢动脉搏动情况；

④ 术后不必抗凝治疗。

⑤ 应用抗菌素预防移植物或伤口感染。

（三）腹主动脉瘤的腔内治疗

    腹主动脉瘤腔内治疗的关键是选择合适的病历，准确测量动脉瘤瘤颈、瘤体的直径和长度以及材料的选则和操作技术。

1. 病例选择；

（1）  适应证：

①近端瘤颈≥1.5cm

②瘤体上下两端有合适的支架附贴

（2）  禁忌证：

①近端瘤颈<1.5cm；

②瘤颈呈圆锥形或严重钙化、扭曲成角>60度；

③髂动脉严重狭窄和闭塞或扭曲成角，导致输送导管系统无法通过；

④全身情况严重，难以耐受手术。

2. 术前准备

（1）  常规术前血、生化检查；

（2）  心肺功能检查；

（3）  完成影像学检查与评估；

（4）  准确测量动脉瘤近、远端瘤颈的直径、长度和瘤体的长度等，选择合适的支架产品和型号；

（5）  完成手术前告知义务和手术协议签字手续；

（6）  常规手术区域准备；

（7）  准备相应的应急转开腹手术措施。

3. 手术后处理

（1）  术后常规心电、血压监测，注意心、肺、肾等重要脏器功能情况；

（2）  注意有无腹痛、腰痛等症状，防止因内漏导致动脉瘤增大、破裂；

（3）  观察双下肢运动及动脉搏动情况。

（4）  不必抗凝治疗。对于支架流出道条件较差者，可给予小剂量抗凝或抗血小板药物治疗，如：普通肝素6250u皮下注射Bid；低分子肝素，如：克赛60mg皮下注射Bid或速碧林0.6ml皮下注射Bid；培达50mg，Bid；肠溶阿司匹林50~100mg,Qd；潘生丁25mg，Tid。

（5）  因支架移位或严重内瘘导致手术失败，再经介入治疗无法处理时应及时转行开腹手术。

（6）  应用抗菌素预防移植物或伤口感染。

（四）周围动脉瘤的腔内治疗

    周围动脉瘤，即主动脉以外的周围动脉动脉瘤，包括真性动脉瘤和假性动脉瘤，其中相对多见的周围动脉瘤有：髂动脉瘤、颈动脉瘤、内腔动脉瘤、锁骨下动脉瘤、股主动脉瘤、腘动脉瘤等。周围动脉瘤的主要危险是破裂和瘤腔内血栓脱落造成远端动脉栓塞。腔内治疗的关键是瘤体两端应有合适的瘤颈、选择合适的覆膜支架材料和远端流出道通畅。动脉管腔较细的颈内动脉瘤、腘动脉瘤等不宜行腔内覆膜支架植入，应以手术治疗为首选。

1. 病历选择

（1）  适应证

①有适于支架附贴的瘤颈，瘤颈长度应>1.5cm；

②非感染性动脉瘤。

（2）  禁忌证

①感染性动脉瘤，容易造成移植物感染；

②远端流出道不畅，容易导致内漏发生或移植物内血栓形成；

③瘤体或瘤颈部位有无法行腔内隔绝、需要手术重建的重要血管分支；

④动脉管腔过细，植入移植物后容易造成狭窄。

2术前准备

（1）  常规术前血液、生化检查和心肺肾功能检查

（2）  彩超、CT、核磁或动脉造影检查，明确诊断，鉴别真、假性动脉瘤。

（3）  准确判断动脉瘤颈、瘤体及其相邻分支情况，选择手术治疗方案、腔内治疗产品和型号等；

（4）  完成术前告知和手术协议签字手续；

（5）  动脉瘤腔内治疗可能不成功，有随时转行传统手术的可能，应准备转行传统手术的相关物品和器械。

3. 术后处理

（1）  心电、血压监测。注意心、肺、肾功能情况；

（2）  严密观察移植物远端动脉供血情况；

（3）  常规抗凝、祛聚治疗，如：普通肝素6250u皮下注射Bid；低分子肝素，如：克赛60mg皮下注射Bid或速碧林0.6ml皮下注射Bid；培达50mg，Bid；肠溶阿司匹林50~100mg,Qd；潘生丁25mg，Tid。

（4）  应用抗菌素预防移植物或伤口感染。

（五）主动脉狭窄的腔内治疗

    主动脉狭窄临床多见于动脉硬化和大动脉炎，病变多位于主动脉远端，向下可累及髂动脉，造成双下肢和盆腔脏器缺血症状。大动脉炎性主动脉狭窄还可累及胸腹主动脉或近端腹主动脉，先天性主动脉缩窄则多位于胸主动脉。

1、病例选择：

⑴ 适应证：主动脉狭窄达70%，有下肢或盆腔脏器缺血症状。

⑵  禁忌证；①大动脉炎的急性活动期；②多器官功能障碍不能耐受手术；③ 广泛腹主动脉闭塞，导丝导管等无法通过。

2、术前准备：①常规血液、生化检查；②完成影像学检查；③了解病变性质，除外大动脉炎急性活动期；④完成向病人及家属告知和完成手术协议签字手续；⑤腔内治疗器械等物品准备。

3、术后处理：①心、电、血压监测；②观察腹部症状和下肢动脉搏动情况；③抗凝或祛聚治疗：普通肝素6250u皮下注射Bid；低分子肝素，如：克赛60mg皮下注射Bid或速碧林0.6ml皮下注射Bid；培达50mg，Bid；肠溶阿司匹林50~100mg,Qd；潘生丁25mg，Tid。

（六）、髂、股、腘动脉狭窄的腔内治疗

髂动脉狭窄或闭塞的腔内治疗主要是球囊扩张和支架植入，技术成熟，远期通常率与外科手术治疗的通常率基本相同，而且创伤小，尤其适于老年重症患者。对于腘、胫动脉的腔内治疗，目前尚有争议。但对于局限性病变，腔内治疗效果是肯定的。

1、病例选择：

（1）适应证 ：

① 局限狭窄性病变，髂动脉狭窄段长度5-8cm以内，股、腘动脉狭窄段长度应3-5cm以内；

② 髂动脉节段性狭窄，每段长度小于5cm;

③ 髂动脉闭塞性病变，取栓后残余局限性狭窄；

④ 手术吻合口或介入治疗后再狭窄病变。

（3）  禁忌证：

①  广泛髂、股、腘动脉病变；

②  动脉管腔闭塞、导丝无法通过；

③  狭窄段过长，>8－10cm,原则上宜采取动脉旁路手术治疗；

④  大动脉炎急性活动期；

⑤  缺血肢体坏死，丧失血管重建手术时机；

⑥  病人情况难以耐受手术治疗。

2、术前准备：①常规血液、生化检查；②完成影像学检查；③了解病变性质，除外大动脉炎急性活动期；④完成向病人及家属告知和完成手术协议签字手续；⑤腔内治疗器械等物品准备。

3、术后处理：①注意心、肾等重要器官情况，尤其注意预防心絞痛、心肌梗的发生；②严格观察肢体血运情况；③抗凝、祛聚治疗：肝素6250u皮下注射Bid；低分子肝素，如：克赛60mg皮下注射Bid或速碧林0.6ml皮下注射Bid；培达50mg，Bid；肠溶阿司匹林50~100mg,Qd；潘生丁25mg，Tid。

（六）动静脉瘘的腔内治疗

动静脉瘘分为先天性和后天性两类。先天性动静脉瘘是由于胚胎发育过程中变异导致动静脉之间形成异常交通所致，其特点是动静脉之间交通广泛，腔内治疗难以达到治愈。对于较大血管动静脉瘘口较集中或成瘤样的动静脉瘘，采用覆膜支架腔内隔绝的方法可达到一定的效果，较小血管的动静脉瘘行栓塞治疗也可达到一定的治疗作用。

对于后天性动静脉瘘，多为外伤或医源性，瘘口孤立单一。小血管的动静脉瘘可采取栓塞的方法，而大血管的动静脉瘘可采取覆膜支架植入的方法，创伤小、恢复快，临床效果满意。

（七）颈动脉狭窄的腔内治疗

颈动脉狭窄球囊扩张和支架植入是近年来随着介入治疗产品的进步而开展起来的较新的技术，目前仅有少数医院开展此项目技术。其特点是较颈动脉内膜剥脱术创伤稍小，但治疗风险较大，术中有内膜碎屑脱落造成脑栓塞、支架植入后血栓形成和再狭窄等，而且费用高。因此对于这一治疗方法的选择尚有争议。近年有颈动脉保护伞问世，即在颈动脉狭窄远端先植入颈动脉保护伞，防止在颈动脉扩张和支架植入过程中造成脑梗塞，但是价格昂贵，全部介入治疗过程中的材料费目前高达4－5万元以上，而且在植入保护伞过程中仍有少数发生脑梗塞的危险。颈动脉狭窄的腔内的适应证主要是局限性增生型颈动脉狭窄，而溃疡型粥样硬化斑块或血栓形成应是介入治疗的禁忌证。

就颈动脉内膜剥脱术而言，颈部伤口长度仅4－5cm左右也可以在颈丛麻醉下完成，增生和硬化内膜剥除较彻底，为经典成熟术氏。

（八）锁骨下动脉狭窄的腔内治疗

锁骨下动脉狭窄主要引起上肢缺血和锁骨下动脉窃血综合征。传统以手术治疗为主。近年来介入治疗发展迅速，而且效果好。

1、病例选择：

（1）适应证：①锁骨下动脉局限性狭窄或闭塞； ②有锁骨下动脉窃血综合征或上肢缺血症状。

（2）禁忌证：① 锁骨下动脉溃疡性粥样斑块或血栓，腔内治疗有造成椎基底动脉栓塞的危险；②大动脉炎急性活动期；③病人全身情况不能耐受手术；④多支头臂动脉同时有狭窄或闭塞时，介入治疗应高度谨慎。

2、术前准备：①常规术前血、生化检查；②术前TCD、ECT或CT检查，评估颅内情况；③术前彩超或动脉造影明确诊断；④根据影像学检查结果选择腔内治疗材料，如：球囊和支架的产品型号等。⑤完成术前告知义务和手术协议签字手续。

3、术后处理：①观察心脏情况及双上肢血压对比情况；②密切观察颅脑及上肢血供情况；③抗凝或祛聚治疗：肝素6250u皮下注射Bid；低分子肝素，如：克赛60mg皮下注射Bid或速碧林0.6ml皮下注射Bid；培达50mg，Bid；肠溶阿司匹林50~100mg,Qd；潘生丁25mg，Tid。

（九）肾动脉狭窄的腔内治疗

肾动脉狭窄可以导致肾性高血压和肾功能损害。临床多见的肾动脉狭窄为动脉硬化性、大动脉炎和纤维肌肉发育异常等。

1、病例选择：

⑴适应证：①肾性高血压诊断明确，肾动脉狭窄>70%,影响肾脏供血； ②局限性肾动脉主干狭窄。

⑵禁忌证：①肾实质萎缩、肾功能完全丧失；②大动脉炎急性活动期；③肾动脉闭塞，导丝、导管难以通过；④合并有主动脉夹层；⑤全身情况难以耐受手术。

2、术前准备：①常规术前血、生化检查；②彩超或动脉造影影像学检查，明确诊断；③肾图或肾脏同位素扫描判断肾脏功能；④控制肾性高血压；⑤完成告知义务和手术协议签字；⑥介入治疗材料、产品的准备；⑦术前三天开始服肠溶阿斯匹林50－100mg/日，潘生丁25mg 3次/日。

3、术后处理：①监测心电、血压；②观察尿量，注意肾功能变化情况；③观察下肢动脉搏动情况；④抗凝或祛聚治疗：肝素6250u皮下注射Bid；低分子肝素，如：克赛60mg皮下注射Bid或速碧林0.6ml皮下注射Bid；培达50mg，Bid；肠溶阿司匹林50~100mg,Qd；潘生丁25mg，Tid。