疼痛的外科治疗

一、概述

疼痛是每个人一生中都会遇到的感觉和体验，也是临床许多疾病最先表现的症状，因此成为医学中多学科共同研究的课题。

疼痛的定义：是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着组织损伤或潜在的组织损伤。疼痛往往是主观的，每个人在生命的早期就通过损伤的经历学会了表达疼痛的确切词汇。无疑这是身体局部或整体的感觉，而且也总是令人不愉快的情绪上的感受。

根据疼痛的来源可将疼痛大致分为1躯体疼痛，源于组织损伤，为锐性痛，一般定位明确，由皮肤皮下组织及深层组织内的伤害感受器的激活而发生，如术后痛等。2内脏痛，通常为钝痛，定位不明确，可能牵扯到其他部位，如腹腔镜手术后的肩痛。3神经源性疼痛，源于中枢或外周神经系统的损伤。在慢性灼痛的基础上可有放射痛、点击样疼痛的感觉。如带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经痛。也可疼痛的临床表现分为急性疼痛和慢性疼痛。

目前的疼痛治疗是以神经阻滞为主的综合治疗，神经阻滞是用局麻药或神经破坏药注入中枢或外周神经、神经节、交感神经以阻断其内部信号传递的一种治疗方法。起作用主要有1阻滞感觉神经，可阻断痛觉的传导，消除疼痛。2阻滞交感神经或神经节，可使血管扩张，改善局部组织循环，消除组织缺氧，缓解疼痛。此外还可以缓解各种疾病所合并的交感神经紧张状态。3阻滞运动神经，使因疼痛造成痉挛的肌肉迟缓，改善组织的循环和氧供。疼痛治疗的范围主要包括1中枢及外周神经疾病的神经痛如三叉神经痛、舌咽神经痛、肋间神经痛、幻肢痛、带状疱疹后疼痛等。2神经血管障碍性疾病如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎、突发性耳聋、耳鸣、视网膜变性等。3骨、关节及软组织损伤性疾病如肩周炎、腰间盘脱出、腰背痛、梨状肌综合征、网球肘、腱鞘炎、关节痛、软组织损伤等。4术后疼痛5分娩痛6癌痛7不定陈述8内脏痛如急性胰腺炎，心肌梗死，心绞痛，泌尿系结石，痛经等。

疼痛治疗应引起注意的几个问题1神经阻滞，特别是椎管内阻滞使用的药物应经过慎重的选择，禁止滥用。因其造成的后果非常严重。2疼痛，特别是慢性疼痛的病人往往合并有焦虑甚至抑郁等，治疗上不应忽视这些表现，可同时给予氟哌啶醇、安定等辅助药及抗抑郁药等。3神经病源性疼痛包括幻肢痛、带状疱疹后疼痛等，目前尚没有特效的治疗方法，需 使用不同药物及方法实验治疗。4对可能出现的并发症应做好心理及抢救设备上的准备。

二、慢性疼痛

慢性疼痛在病因学、发病机制、病理生理、临床表现、治疗等方面与急性疼痛之间有明显差异。可认为急性疼痛是疾病的一个症状，而慢性疼痛本身就是一种疾病。慢性疼痛病种很多，简单介绍以下内容。

1，腰椎间盘突出症  是指因腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核向后方突出致使附近的脊神经根和相邻组织遭受刺激或压迫而出现的腰腿痛等一系列临床症状。按纤维环和后纵韧带破裂的程度可分为3型。

（1）膨出型：纤维环内层破裂但表层完整，突出物表面光滑。绝大多数经非手术治疗有效。

（2）突出型：纤维环完全破裂，突出的髓核有后纵韧带覆盖，突出物表面高低不平。

（3）脱出型：纤维环和后纵韧带均破裂，突出的髓核组织游离到椎管中，大多需手术治疗。

大部分病史短（3个月以内）非脱出型的病人经正规非手术治疗可以治愈，但那些诊断明确，经正规非手术治疗无效，症状较重的中央型突出及脱出型病人应考虑手术治疗。非手术治疗的方法主要包括：

（1）完全卧床休息：需卧硬板床，时间两周左右。

（2）骨盆牵引疗法：可用家庭病房的方式，每侧重量7~10kg，每日1~2次，每次1~2小时。

（3）神经阻滞疗法：用0.5%利多卡因或0.25%布比卡因加氟美松2mg，注入硬膜外腔，可有效消除因神经根受压水肿造成的疼痛。几年来以椎旁神经阻滞代替硬膜外腔阻滞同样取得了很好的疗效，而且其副作用及并发症明显减少，是一种安全有效的方法。

2肌筋膜综合症  是一种慢性的，可发生于全身各部肌肉和筋膜的疼痛性疾病，是引起腰背痛、颈肩痛及关节周围痛的一种常见病。其发病与损伤受寒有关。当患者有受伤劳累或动作不协调的经历后，往往因组织水肿产生粘连，发生疼痛并有相应的痛点形成。另外，人疲劳后免疫功能低下，此时如收到风寒湿冷的侵袭，使体表血管强烈收缩，组织液从血管渗出积聚形成粘连，则易发生本病。神经阻滞疗法有极好的疗效。可用0.5%利多卡因或0.25%布比卡因2~10ml根据情况也可加氟美松5mg，于痛点注入即可。

3，肩关节周围炎  它不是由肩关节本身引起的病变，而是由其周围肌群的无菌性炎症所引起，如肱二头肌长头或短头肌腱炎、岗上肌腱炎、肩峰下滑囊炎等。本病多发生于单侧，常见于50岁以上老人，疼痛逐渐加重，以夜间为甚，病程长者肩关节活动受限，功能障碍。病人可自行肩关节主动或被动的治疗，也可进行局部的热敷、按摩、针灸、理疗等。效果不好时，施行神经阻滞治疗。以0.5%~1%利多卡因或0.25%布比卡因加适量类固醇激素，行肩胛上神经阻滞、臂丛神经阻滞及痛点阻滞。

4，肱骨外上髁炎  俗称网球肘。是肱骨外上髁部伸肌总腱处的慢性损伤性炎症。多见于钳工、木工、电工、砖瓦工、厨师、网球或羽毛球运动员及家庭妇女等长期、反复做手及腕部活动者。患者可感觉肘部酸痛有时向腕部放散。患肢不敢用力、拧毛巾、拎东西、扫地、刷牙等可加重疼痛，部分患者可有夜间痛。局部阻滞效果良好。可用0.5%~1%利多卡因或0.25%布比卡因加适量类固醇激素，与肱骨外上髁附近的痛点处穿刺注射。

5，腱鞘炎  长发生于指或腕部。在指为指屈肌腱鞘炎（又名弹响指）其中拇指为拇长屈肌腱鞘炎；在腕部常见的是拇长展肌腱鞘炎和拇短伸肌腱鞘炎，又名挠骨茎突狭窄性腱鞘炎。本病多见于从事包装、纺织、缝纫、绘画等长期依靠手指用力工作或需手持坚硬物体的劳动者。患者晨起时患肢发僵，活动后消失。病情进展，局部疼痛加重，可向腕、臂部放散。严重者有闭锁和弹响，局部皮下可触及硬性结节，有压痛。治疗可用1%利多卡因加适量类固醇激素鞘内注射，疗效较好，对非手术治疗无效者可用手术治疗，行腱鞘切开松解术。

三、手术后疼痛

顾名思义，外科手术后出现的疼痛叫做术后痛，属于急性疼痛的一种。它与手术创伤的大小、侵袭内脏器官的强度及手术时间的长短有密切的关系，同时也与患者的精神状态有关。

（一）术后疼痛的原因

1、切口创伤疼痛  主要由皮肤感觉引起，疼痛表浅、局部。安静时表现为钝痛。当患者深呼吸、咳嗽或翻身时切口收到牵拉，产生强烈的疼痛，这时的疼痛为钝性痛和锐性痛并存的混合性痛。这种疼痛在有皮下血肿、切口炎症存在时更为严重。

2、内脏痛  是由于手术对内脏器官的牵拉、撕扯造成的，表现为深在的、弥散的疼痛。开腹手术后胃肠内气体的潴留，开胸手术后引流不畅，胸腔内积血、积液都可是疼痛加剧。

（二）术后痛的不良影响

1、通气不足  术后痛，特别是开胸及上腹部手术后的疼痛可以影响呼吸运动。肺活量平均减少25%~30%。是造成术后缺氧、二氧化碳蓄积的原因。

2、肺部合并症的发生 通气不足的同时，因疼痛，患者尽量避免变换体位深呼吸、咳嗽等，妨碍了气道内分泌物的排出和肺泡的扩张，是术后肺不张、肺内感染的原因。开胸手术后痛还能反射性的引起支气管痉挛，增加气道内的分泌物。

3、循环抑制  因疼痛引起的通气不足、肺不张等造成机体缺氧、二氧化碳潴留，可发生循环抑制。当病人术前合并其他心肺疾患时，尤为危险。

（三）术后痛的处理

镇痛药的使用  以阿片类镇痛药（可待因、哌替啶、吗啡、芬太尼等）为主。传统给药方式多为单次肌注或静注。这种给药方式若想达到完全无痛，势必需要缩短给药时间，增大药物总量。由于相应的，药物副反应的增加，同时还有对成瘾性的顾及，所以很难令患者满意。今年开始应用的病人自控镇痛技术，让病人在感觉疼痛时通过有计算机控制的微量泵自行向体内注射既定剂量的药物，在遵循按需镇痛的原则下，使用最小的剂量可以获得满意的镇痛效果。

2、神经阻滞的应用  采用硬膜外穿刺置管，持续给予0.5%利多卡因或0.25布比卡因。由于该浓度的局麻药只阻滞感觉神经、交感神经，对运动神经几乎无阻滞作用，所以在不影响病人活动、咳嗽咳痰的基础上，具有良好的镇痛效果。同时由于阻滞了交感神经，有促进胃肠蠕动的作用。

四、癌痛

晚期肿瘤患者，癌痛的发生率高达80%，严重影响了患者的生存质量，是很多临床医生面对的问题。

（一）癌痛的病因

1.肿瘤的浸润及压迫：（1）肿瘤压迫神经根、神经干。（2）肿瘤浸润神经本身。（3）肿瘤引起骨折。（4）肿瘤 浸润内脏使其腔隙堵塞。（5）肿瘤浸润血管使其堵塞，造成末梢灌注不足，产生致痛物质引起疼痛。（6）肿瘤侵及骨膜、筋膜等对疼痛敏感的组织。

2.肿瘤治疗过程产生的疼痛：肿瘤患者的疼痛有15%~25%发生在外科手术、化学治疗的过程中。

（二）癌痛的治疗

1.药物治疗1986年WHO提出了癌痛的三阶梯治疗方案，按此方案给药70%~90%患者的疼痛可以得到缓解。机体法案：第一阶梯，采用非阿片类镇痛药，如阿司匹林，扑热息痛等，必要时加辅助药如安定、三环抗抑郁药等。第二阶梯，第一阶梯治疗无效患者改用弱阿片类镇痛药如可待因，一般加用非阿片类镇痛药，必要时加辅助药。第三阶梯，以上治疗后疼痛不缓解者，应用强阿片类镇痛药如吗啡、哌替啶等，也可与非阿片类镇痛药、辅助药结合使用。以上三个阶梯的给药应遵循定时给药的原则，以维持血药浓度在恒定的治疗水平。给药途径应先口服，在逐步改为皮下、肌肉或静脉注射。

2.破坏性神经阻滞疗法  将神经破坏药注射到蛛网膜下腔、腹腔神经丛及脑垂体等，可使其支配区的疼痛消失。适用于预期生命不长，疼痛较局限者。