癫痫的外科治疗

   癫痫是由多种原因引起的、临床表现为脑一过性功能障碍症候群的疾病，脑细胞的突然性异常放电导致癫痫患者出现发作性、反复性的脑功能紊乱。我国癫痫患病率约为7％o，目前有近千万癫痫患者，其中活动性癫痫占5‰。全部癫痫患者中约35 最终成为药物难治性癫痫患者，其中局限性发作约占活动性癫痫的70 。继发性癫痫中约2／3最终成为药物难治性癫痫。局限性发作、继发性癫痫中的药物难治性癫痫常需行切除性手术，是外科治疗的主要对象；遗传或代谢异常引起的特发性癫痫，虽不适合进行手术切除治疗，但对于药物控制效果不佳和致残性强者可考虑给予神经调控治疗，也是外科治疗的对象。据2002年WHO在中国的调查结果，估计目前每年接受癫痫手术的患者约2000例，等待手术的癫痫患者约80～100万例，而需要接受手术治疗的癫痫患者约1 50万例。放对癫痫患者的病情进行综合评估，必要时为难治性癫痫患者选择适当的外科治疗方法十分重要。
l、癫痫的诊断和评估进展
1．1 明确诊断 首先应依据癫痫发作的临床表现和脑电图(EEG)结果确定癫痫诊断是否明确，应排除如短暂性脑缺血发作(TIA)、酒精和药物戒断等引起的类似痫性发作，这些痫性发作可因致病因素被消除而恢复。其次，应明确为何种类型的癫痫以及是否为难治性癫痫。
    在此过程中应重视患者的病史收集及症状判别，并依据相应症状进行定位诊断。美国学者Hans Ltider从解剖学和症状学角度对癫痫进行分类，从解剖学角度将癫痫分为颞叶癫痫和非颞叶癫痫，后者又可分为额叶、顶叶、枕叶、多脑叶以及大脑半球性癫痫 从症状学角度对癫痫进行的分类见图1。此分类法对癫痫的外科治疗具有一定指导意义，其中癫痫症状学分类对癫痫的诊断十分重要。视频脑电图(video electroencephalogram， VEEG，一般要求32导联以上机型)和高场强MR1(1．5 T以上)是用于癫痫定位诊断的两项最基本检查，必要时可行磁共振功能成像(functionalMRI，fMRI)检查。如通过症状学检查、VEEG和MRI检查仍不能对痫灶及致痫灶定侧和定位，应考虑进行脑功能和代谢检查，包括脑磁图(magne—toencephalogram，MEG)、正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography，PET)或发作期单光子发射计算机断层显像(single photonemission computed tomography，SPECT)，磁共振灌注成像(fMRI—perfusion)等，还可进行神经心理学评定以协助定位诊断。如通过上述无创检查仍不能对痫灶及致痫灶定侧或已定侧但不能精确定位，还应考虑行有创检查，如颅内电极置入、行痫灶及脑功能区的精确判定和Wada试验等。痫灶及脑功能区进行定位的相关检查见表1。
    致痫病变区、发作起始区、症状起始区等越邻近或是重叠，手术切除后效果越好，反之则会遗留潜在发作的可能(图2)。
1．2常用的癫痫术前检查
(1)高场强MR：此检查可显示CT不能检测的微小结构异常和皮质发育异常，依据磁共振波谱(magnetic resonancespectroscopy，MRS)和磁共振弥散成像(MR Dif—fusion)还可进行痫灶定位，依据fMRI可进行运动皮质、感觉皮质、语言皮质的定位，为痫灶的切除和脑功能保护提供重要依据。
(2)颅内电极置入的脑电监测：能明确发作期痫灶的起源和分布大小，同时通过皮质电刺激了解痫灶和有功能皮质而达到选择性切除病灶的目的，并保护脑功能不因手术而损伤。
(3)PET：PET可反映病变部位的能量代谢情况。在癫痫发作期，PET可发现局部高代谢灶，且与术中记录的皮质EEG和术后病理所见相符。如将PET和常规EEG结合，可对92 的儿童癫痫患者的痫灶作出明确定位诊断。另外，PET对痫灶的定位分辨率较SPECT高。
(4)SPECT及SPECT—MR影像融合技术：发作期SPECT可显示痫灶局部脑组织的血流高灌注状态。近年来把发作期SPECT与MRI相融合，不但可显示痫灶所在部位，还可显示致痫灶范围，其致痫灶定位率可达97 ，即使在发作后20min内给药，其定位率仍可达72 。
(5)MEG：MEG是新近开发的一种记录颅内神经元电活动的新技术，虽尚未在临床普及，但其在癫痫外科领域中的重要性已然显露。MEG通过其置于颅外的上百个探测器和生物磁性记录仪，可精确定量并记录神经元的异常放电，MEG与MRI融合后MRI图片上可清晰显示出致痫灶的解剖定位。在现有临床报道中，MEG的致痫灶定位功能比VEEG、PET等检查更具优越性，其定位精确度可达1 mm，且可分辨原发病灶和继发病灶。此外MEG还能进行包括运动、感觉、语言、视听觉、甚至记忆脑功能区定位。
2癫痫外科治疗的选择
2．1外科治疗对象的选择及注意事项 (1)适应证：包括顽固性发作；发作导致生活质量明显降低(可致残)；能够对发作进行明确定位(其定位对临床病情有意义)；生物学因素预示其发作可能长期存在；特殊的儿童综合征：如Lennox Gastaut综合征(LGs)和West综合征等。
(2)禁忌证：包括良性、自限性癫痫综合征；伴有神经变性疾病和神经系统代谢性疾病；不规律服药；伴有严重的家族性疾病及脑功能障碍；伴有精神病。
(3)注意事项：对继发性癫痫进行外科治疗应考虑其发作及病理改变所带来的双重危险。
2．2手术方式 临床医生应依据痫性发作的类型、部位、致病因素和患者的脑功能状态进行综合分析，选择适当的手术方式。下文简述几种常见的手术方式。
2．2．1切除性手术：通过完整切除痫灶以达到完全治愈的目的。切除性手术为根治性手术，可根据结构标准和功能标准或两者兼顾[如颞叶癫痫(temporal lobe epilepsy，TLE)的手术治疗]分为选择性痫灶切除术、脑叶切除术和脑皮质切除术。
2．2．2功能性手术：通过阻断痫性发作的传导而减少痫性发作或改变其发作形式以保护脑功能功能性手术为姑息性手术，包括阻止癫痫放电及传导、胼胝体切开离断或破坏中间神经元的连接、多处软膜下横切(mutiple subpial transectionMST)、低功率电凝热灼(BCFC)以及多脑叶离断手术。
2．2．3放射治疗：如r一刀，通过离断和破坏中问神经元的连接而阻断痫性发作的传导，达到减少痫性发作或改变其发作形式而保护脑功能的目的。
2．2．4 神经调控治疗：通过刺激神经纤维及核团阻止痫性发作，包括脑深部核团刺激术(DBS)、迷走神经刺激术(VNS)和脑皮质刺激术(Cs)。
2．2．5 多种手术方式结合：结合切除性和功能性手术的各自优点，部分切除痫灶，并对位于脑功能区的痫灶进行BCFC或MST，以减少痫性发作并保护脑皮质功能不受损害。
3癫痫治疗的几种主要手术方法
3．1大脑半球切除术 大脑半球切除术主要用于治疗婴儿偏身痉挛伴顽固性癫痫。此病多继发于单侧半球病变，如Rasmussen慢性脑炎、Sturge—Weber综合征、大面积脑出血或脑坏死等引起的癫痫。近年来常用的手术方式包括解剖性大脑半球切除术(Adams法，图3)、功能性大脑半球切除术(Rasmussen法，图4)和大脑半球离断术(图5)。   
3．1．1解剖性大脑半球切除术和改良式大脑半球切除术：此文作者医院在改良术式基础上，用明胶海绵或明胶海绵混合肌肉，以生物粘合胶固定填塞物于脑室的室间孔周围，可防止填塞物脱落。优势：(1)手术操作在蛛网膜外显微镜直视下进行，可避免损伤较粗大血管，并且热灼不影响软脑膜。(2)热灼时电凝镊尖方向横行垂直于脑回的长轴，间隔约5mm，其作用等同于MST，但操作相对易于掌握。(3)对脑组织牵拉损伤小。热灼时不会发生出血或皮质裂开，术后致痫可能性较小。(4)热灼时可根据脑皮质的不同部位及不同厚度调整输出功率和作用时间，以达到理想的热灼损伤效果。(5)耗时少，可减少脑组织外暴露时间，减少术后感染。
3．1．2功能性大脑半球切除术：切除范围主要包括病侧半球的颞～中央顶结构，同时切开全段胼胝体并彻底离断丘脑与病侧半球的纤维联系，这样可使病侧半球完全与健侧半球失去功能联系，而且在解剖结构上保留了额、枕叶的血液供应和相应的空间体积，减小了硬膜下腔的空间，使大脑半球相对固定，避免了术后发生脑及脑干移位的危险。
3．1.3大脑半球离断术：为尽可能减少手术切除痫灶后的各种并发症发生，开颅后将病侧半球传导至同侧丘脑的各种纤维彻底离断，同时完全切开两半球之间的联系纤维——胼胝体。这样既实现了真正意义上的病侧半球功能切除，又完全保留了解剖结构使术后脑干移位、硬脑膜下疝(SCH)等并发症明显减少。
3．2脑叶离断术 如额叶或枕顶叶离断，操作方法同大脑半球离断术。
3．3低功率双极电凝热灼术 针对脑功能区顽固性癫痫，此文作者在低输出功率作用下，应用双极电凝对致痫皮质进行电凝热灼，通过损害脑皮质浅表I～Ⅲ层来阻断癫痫放电的水平扩散，降低皮质兴奋性而减少癫痫发作，其有效率约50％～7O%。具体方法：输出功率5～6W，热灼时间约1～2S，被灼热皮质呈条形且垂直于脑回，各条形灼热皮质间隔5mm。
    双极电凝热灼大脑皮质浅表横行纤维治疗脑功能区顽固性癫痫具有独特的技术优势：(1)手术操作在蛛网膜外显微镜直视下进行，可避免损伤较粗大血管，并且热灼不影响软脑膜。(2)热灼时电凝镊尖方向横行垂直于脑回的长轴，间隔约5mm，其作用等同于MST，但操作相对易于掌握。(3)对脑组织牵拉损伤小。热灼时不会发生出血或皮质裂开，术后致痫可能性较小。(4)热灼时可根据脑皮质的不同部位及不同厚度调整输出功率和作用时间，以达到理想的热灼损伤效果。(5)耗时少，可减少脑组织外暴露时间，减少术后感染。
3．4胼胝体切开术 对West综合征、LGS等无病灶性综合征患者，采取此治疗方法可有效减少痫性发作频率并缓解其严重程度，甚至改变发作形式，对部分患者还可减少抗痫药物的剂量，对失张力和强直发作型患者的有效率为50 ～100 。对于智商(IQ)正常者通常选择胼胝体前3／4切开；对IQ低并伴有精神发育迟滞者，可选择90至全段切开；而对一侧痫性放电位于脑功能区者，如LGS，可辅以BCFC治疗。作者近期对82例胼胝体切开治疗1年以上的west综合征和LGS患者的随访研究结果显示，癫痫发作完全控制者占15.9% (13/82)，显著改善69.5% (57/82)，无变化9.8%(8/82)，加重7．3 (6／82)。因此，对此类患者主张早期治疗，以减少痫性发作，促进脑组织结构向正常方向发育转化。
4 TLE切除术
    TLE占全部癫痫的1/3，它分为颞叶内侧型癫痫(其中海马硬化占3/4)、颞叶外侧型癫痫和混合型癫痫。根据术前影像学检查、术中皮质EEG和深部电极EEG监测等结果，可鉴别其发作类型。对于颞叶外侧型癫痫一般根据皮质EEG监测所示的致痫皮质范围，进行选择性皮质痫灶切除或颞叶切除术。对于颞叶内侧型者可行选择性杏仁核一海马切除，两者兼有的患者可行颞叶新皮质、颞叶内侧结构联合切除。颞叶癫痫切除手术总有效率可达85 ～95%，癫痫发作消失者可达65 ～80%。
5癫痫外科治疗的展望
    除常规外科手术外，癫痫外科治疗正在向非侵袭性评估和非切除性手术方向发展：如以7一刀治疗视丘下部错构瘤、颞叶内侧型癫痫和微小病灶型癫痫具有创伤小、疗效好的特点；神经调控技术，包括VNS、大脑皮质电刺激术、DBS(包括丘脑前核电刺激术和海马深部电刺激术)、小脑电刺激术等，其临床应用改变了癫痫治疗的传统理念，扩大了外科治疗癫痫的范围，如特发性难治性癫痫，虽不适合进行切除性手术治疗，但适合接受神经调控技术治疗。
5．1 VNS 自1988年VNS问世以来，全球已有近30 000例癫痫患者接受了VNS治疗。目前，VNS已被欧美许多国家列为癫痫常规疗法之一，它不但可以减轻痫性发作，还可用于治疗抑郁，改善语言及行为。VNS主要适用于包括多灶性、手术后复发及严重的特发性癫痫等各种难治性癫痫。有文献报道其显效率达50 ～70 9／6，尤其对小儿癫痫的控制效果更好，经VNS治疗5年者无发作率达7 ，但其确切的抗癫痫作用机制目前仍未完全明了，故术前不能预测其治疗的有效性。
5．2 DBS 美国FDA近期将批准丘脑前核和海马电刺激术用于癫痫治疗。此疗法可改善痫性发作的传导，有效率可达5O ～7O 。另外，依据颅内皮质脑电监测记录信息对痫灶的发作起始区进行直接电刺激(直接刺激环路)，或通过丘脑前核刺激(间接刺激环路)，均已被证实可有效治疗癫痫(图6)。
    目前，神经调控治疗的理念逐渐得到认可和推广：(1)像外科手术一样切断或孤立“痫灶”；(2)通过电刺激抑制痫灶的发作起始区或痫性传导环路；(3)通过在发作间期改善痫前脑电波活动及给予电刺激终止痫灶活动。在不久的将来，各种神经调控治疗(包括闭合环路系统)有可能得到迅速推广。
    此外，干细胞和基因移植治疗癫痫也是神经修复的一种重要方式，但仍有待于临床进一步研究。可见，外科治疗在我国癫痫治疗中的地位必将越来越重要。