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判例︱急诊和住院病历不一致，患者死亡医院承担70%责任

点击量：153 来源： 发布时间：2021-04-13

患者：刘某某，男性，1945年10月31日出生。


2013年1月30日下午，患者被家属发现意识障碍，拨打急救电话，急救中心于2013年1月30日18:25分进行急救，于19时将患者送入某医学院附属医院急诊科就诊，20时转入该院心脏科，患者于2013年1月31日7时13分患者死亡。

急救中心病历记载：就诊时间，2013年1月30日18:25，主诉，意识障碍1小时。现病史，患者1小时前被家人发现意识障碍，烦躁、大汗、问话不能正确表达，未见呕吐物，无抽搐，呼120行诊。既往史，糖尿病、高血压。初步诊断，意识障碍待查，急性心梗、心律失常，三度房室传导阻滞。1、心源性休克；2、2型糖尿病；3、高血压病。处置，心电图ⅡⅢavfST抬高V1-V6ST不低Ⅲ度房室传导阻滞…。并记载：向患者家属交待病情危急，随时有呼吸心跳停止可能，家属要求送至某医学院附属医院。

某医学院附属医院急诊病历记载：就诊时间2013年1月30日19时0分，主诉：发现面部青紫1.5小时，既往史糖尿病，冠心病。19:30患者意识仍较差，19:50分患者精神状态较前有好转，患者诉无胸痛、背痛、但自觉周身不适；20:05分患者现回答问题较前好，现无胸痛、胸闷。急诊病历后附《长期医嘱单》记载内科急性心肌梗死护理、吸氧、心电血压监测。《临时医嘱单》记载有急查血常规、D二聚体、肌钙蛋白。

该院心脏内科住院病案首页记载：患者入院时间2013年1月30日20时。心脏科入院记录记载：主诉，突发胸痛7小时。现病史，患者缘于入院前7小时休息时突然出现胸骨后不适，呈闷痛，……入院1小时前到我院急诊科就诊，经心电图、肌钙蛋白（0.2ng/ml）检查诊断为“急性下壁、右室ST段抬高性心肌梗死心律失常-三度房室传导阻滞室性逸搏”。既往史，否认高血压病史，……辅助检查为：心电图（入院后）：急性下壁、右室ST段抬高型心肌梗死。

医院提供的病历中标明“急诊带入”的心电图扫描记录时间为2013年1月30日20：18pm。

家属称，患者于2013年1月30日下午头疼昏迷，晚19时左右被120救护车送至附属医院急诊室，当时患者已经恢复意识。急诊医生为其做了心电扫描，之后查体、抽血化验。医生询问病史时病人陈述下午约两点头疼，后昏迷，五点多醒来，并说“头疼、恶心、冷、无胸痛、胸闷等”，家属告知医生患者有高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等病史。急诊医生在各项检查没出报告时，就将患者诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，将其转到心脏内科住院（因病人头疼的厉害，家属曾希望给做颅脑CT，但医生未予检查）。

家属称，当晚20时15分之前患者住进心脏内科，在做完心电图之后为患者戴上监测仪，医生向病人及家属询问了病情及病史，患者及家属都做了详细回答。之后医生告知家属，患者为急性心肌梗死，询问家属是否同意溶栓，并告知除了溶栓没有其他办法，于是家属同意溶栓（但医生并没有告诉家属用何药物，也未告知该药的禁忌症）。患者于20时58分开始溶栓，之后很快丧失意识，不到10分钟，监测仪显示心脏功能丧失，约一个半小时之后心脏停跳，不能自主呼吸，耳、鼻出血，2013年1月31日7时13分心电监护示等电位线，临床死亡。

家属认为，医院诊疗行为存在极大过错，诊断“急性ST段抬高型心肌梗死”无依据，未考虑溶栓药物的禁忌症，给患者溶栓的药物名为阿替普酶，该药物的禁忌症明确写有高血压患者，而患者为高血压病三级高危组，因此，医院违规用药是导致患者死亡的直接原因，遂诉至法院。 

医院辩称，其诊疗行为符合规范，没有过错。患者死亡原因为急性ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克引起的心脏骤停，是病情危重、发展所致，与诊疗行为没有因果关系。一般情况下，入院时存有严重且未控制的高血压（大于180/110mmHg）才是溶栓治疗的禁忌症，而该患者入院时并不存在该情况。

家属还认为，医院存在隐匿真实病历的行为。在患者死亡后隐匿了患者在急诊科就诊时的“肌钙蛋白”检验报告单；心内科《病历记录》中所写的肌钙蛋白值（0.12ng/ml）系伪造；隐匿了患者到急诊室后扫描的心电图报告单；病历中没有D-二聚体检查报告单。

此外，医院还存在伪造病历的行为。病历记载患者入院时测不到血压，大抢救，事实上到达急诊室时患者头脑清醒，回答了服用何种药物等问题，并叙述发病后症状，患者本人曾陈述头疼，要求作CT扫描；患者在急诊室就医时，家属没有收到任何《病重（危）通知书》，而且患者是当日19时到达急诊室的，而病历中的《重症报告单》记载时间为17时15分，《长期医嘱单》填写时间为17时，上述时间比患者就医时间还提前了两个小时；住院病历杜撰为“患者缘于入院前7小时休息时突然出现胸骨后不适，呈闷痛…无恶心、意识障碍…。”却忽视了急诊病历，急诊病历清楚记录“患者诉说无胸痛、背痛”，“患者现回答较前好，诉无胸痛、胸闷”；患者急诊病历第二页在既往史中竟然写“否认高血压病史”，而市中心医院120当晚送患者去附属医院就诊的初步诊断中写有“意识障碍待查”，及“高血压病”。患者已患高血压病多年，曾于2008年患脑梗死在医方神经内科住院时就诊断为“高血压病3级极高危组”，患者及家属不可能向医生隐瞒病史；病历中“急诊带入”的心电图扫描单记录时间为2013年1月30日20:18pm，而此时患者已经入住心内科1小时18分钟，住院病历中亦有患者于20时15分7秒的心电监测记录,故该扫描单系伪造；住院病历的《病危（重）通知书》系伪造，患者住院治疗期间，家属未收到过该通知书。

对此，医院认为，急诊心电图记录的时间与实际时间不一致是因为未对心电图仪进行校准。患者急诊时已化验肌钙蛋白，急诊肌钙蛋白结果送检与领取一般由家属完成，家属未提供给接诊大夫，医院并未隐匿该结果，住院医师已根据化验原始数据在入院记录中做了记录，而且有入院时化验的其他心肌坏死标志物（CK-MB，AST等）升高等佐证，病历中没有肌钙蛋白检查结果报告单不构成对患者的实质性损害。并且，从方便患者到他院就诊的角度，检验结果一般亦由患者自行保存。

经法院委托，某司法鉴定机构出具鉴定意见，医院病历具有缺乏治疗意见、抢救记录、部分医嘱记录、病重通知书等不完整情形。

法院认定，医院提供的病历具有不真实的情形。首先，医院提供的整套病历中的急诊病历与住院病历关于患者是否具有胸痛、胸闷症状的描述存在明显矛盾；其次，住院病历中的患者心电图扫描单，在粘贴单处标明急诊带入，而该心电图扫描时间为2013年1月30日20:18pm，住院病历中记载患者自急诊转入心脏内科时间为20时，且急诊病历中的长期医嘱单及临时医嘱单中均未见心电图相应医嘱。

法院还认定，医院提供的病历记录不完整。首先，住院病历入院记录中记载急诊科经心电图、肌钙蛋白检查诊断为“急性下壁、右室ST段抬高性心肌梗死心律失常--三度房室传导阻滞室性逸搏”，而病历中未见肌钙蛋白检验报告，亦无D-二聚体报告单。虽然某医院辩称“方便患者到他院就诊由患者自行保存检验结果”，但依据《病历书写基本规范》第十一条规定，门（急）诊病历内容应当包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等，故法院对医院的答辩意见未予采纳；其次，依据司法鉴定意见，其病历亦具有缺乏治疗意见、抢救记录、部分医嘱记录、病重通知书等不完整情形。

法院认为，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，医院违反《病历书写基本规范》，病历存有不真实、不完整情形，依据法律规定，推定其有过错，应就患者刘某某死亡造成的相关损失承担主要赔偿责任。患者因死亡造成的各项损失合计36万余元，由医院承担70%的赔偿责任。

最终，法院判决某医学院附属医院赔偿患者家属死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神损害抚慰金等合计25万余元。

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