医院感染病例监测月报表和外科手术感染监测表示例
四川省宜宾市第二人民医院感染病例监测月报表
科室：胃肠外科 监测时间： 2012年 04月 上报人：李刚 上报日期： 2012年 05月 04日
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编号 |
住院号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
入院时间 （年月日） |
出院时间 （年月日） |
疾病诊断 （只写一种主要疾病） |
疾病转归 |
切口类型 (Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ.未) |
感染日期 （年月日） |
感染部位 （填代码） |
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1 |
333666 |
王明 |
男 |
59 |
2012-03-19 |
2012-04-12 |
乙状结肠穿孔 |
好转 |
Ⅲ |
2012-03-23 |
10 |
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编号 |
感染与原发病关系 （有/无） |
易感因素 （填代码） |
相关 (是/否) |
标本名称 |
送检日期 (年月日) |
病原体名称 |
抗菌药名称 (敏感、耐药至少各列三种；A、B、C组各一种) | |
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敏感 耐药 | ||||||||
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1 |
无 |
1、2、10 |
否 |
腹腔脓液 |
2012-03-23 |
大肠埃希菌 |
哌拉西林、头孢哌酮、美罗培南 |
头孢唑啉、复方新诺明、头孢他啶 |
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附：感染部位：1、上呼吸道2、下呼吸道3、泌尿道4、胃肠道5、感染性腹泻6、抗菌药物相关性腹泻7、腹腔积液8、腹腔内组织9、表浅切口10、深部切口11、器官腔隙12、血管相关性感染13、烧伤创面14、皮肤15、软组织16、外阴切口17、褥疮18、乳腺脓肿或乳腺炎19、脐炎20、婴儿脓疱病21、菌血症22、胸膜腔23、病毒性肝炎24、细菌性脑膜炎25、输血相关性感染26、心肌炎或心包炎27、侵犯心脏瓣膜的心内膜炎28、颅内脓肿未手术者29、椎管内30、关节和关节囊31、骨髓炎32、椎间盘33、阴道穹窿部34、急性盆腔炎35、子宫内膜炎36、男女生殖道其他感染37、口腔38、其他部位
易感因素：1、动静脉插管2、泌尿道插管3、气管插管4、气管切开5、呼吸机辅助呼吸6、免疫抑制剂7、肾上腺素糖皮质激素8、抗肿瘤化疗9、放疗10、其他
四川省宜宾市第二人民医院感染病例监测月报表
外科手术感染监测表
科室：胃肠外科 监测时间：2012年 04月 上报人：李刚 上报日期：2012年 05月 04日
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编号 |
姓名 |
手术日期 （年月日） |
手术名称 |
手术 医生 |
切口类型 (Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ.) |
ASA分级 （Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ） |
急诊/择期手术 |
麻醉类型 |
手术 时间 （分钟） |
植入物 （有/无） |
内镜手术 （是/否） |
围手术期用药 （是/否） |
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1 |
王明 |
2012-03-19 |
剖腹探查 |
张利 |
Ⅲ |
Ⅱ |
急 |
全麻 |
240 |
无 |
否 |
是 |
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