四川省宜宾市第二人民医院感染病例监测月报表
四川省宜宾市第二人民医院感染病例监测月报表
科室： 监测时间： 年 月 上报人： 上报日期： 年 月 日
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编号 |
住院号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
入院时间 （年月日） |
出院时间 （年月日） |
疾病诊断 （只写一种主要疾病） |
疾病转归 |
切口类型 (Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ.未) |
感染日期 （年月日） |
感染部位 （填代码） |
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编号 |
感染与原发病关系 （有/无） |
易感因素 （填代码） |
相关 (是/否) |
标本名称 |
送检日期 (年月日) |
病原体名称 |
抗菌药名称 (敏感、耐药至少各列三种；A、B、C组各一种) | |
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敏感 |
耐药 | |||||||
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附：感染部位：1、上呼吸道2、下呼吸道3、泌尿道4、胃肠道5、感染性腹泻6、抗菌药物相关性腹泻7、腹腔积液8、腹腔内组织9、表浅切口10、深部切口11、器官腔隙12、血管相关性感染13、烧伤创面14、皮肤15、软组织16、外阴切口17、褥疮18、乳腺脓肿或乳腺炎19、脐炎20、婴儿脓疱病21、菌血症22、胸膜腔23、病毒性肝炎24、细菌性脑膜炎25、输血相关性感染26、心肌炎或心包炎27、侵犯心脏瓣膜的心内膜炎28、颅内脓肿未手术者29、椎管内30、关节和关节囊31、骨髓炎32、椎间盘33、阴道穹窿部34、急性盆腔炎35、子宫内膜炎36、男女生殖道其他感染37、口腔38、其他部位
易感因素：1、动静脉插管2、泌尿道插管3、气管插管4、气管切开5、呼吸机辅助呼吸6、免疫抑制剂7、肾上腺素糖皮质激素8、抗肿瘤化疗9、放疗10、其他