A．患者资料 ﹡                                            

姓名

性别：  

年龄：

诊疗时间：   年  月  日  时   分

临床诊断：                         

在场相关人员或相关科室:

B．不良事件情况 ﹡                  

事件发生场所：c 急诊 c 门诊 c 住院部 c 医技部门 c 行政后勤部门 c 其它

不良后果：c  无  c  有 （请写出）                            

 事件经过(可另加附页):

C．不良事件类别 ﹡  

c 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误

c 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件

c 方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等

c 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件

c 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件

c 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件

c 导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等

c 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等

c 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等

c 营养与饮食事件： 如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等

c 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等

c 放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等

c 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等

c 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等

c 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。

c 医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件

c 其它事件：非上列之异常事件。

D.不良事件的等级 ﹡

c Ⅰ级事件    c Ⅱ级事件    c Ⅲ级事件     c Ⅳ级事件 

E．事件发生后及时处理与分析  ﹡                  

导致事件的可能原因：

事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：

F. 不良事件评价（主管部门填写）

主管部门意见陈述:

G．持续改进措施  （主管部门或医疗质量管理委员会填写）               

H．选择性填写项目  （Ⅰ、Ⅱ级事件必填 ﹡，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写）               

报   告   人： 医  师 c   技  师 c   护理人员 c   其  他 c　

当事人的类别： 本  院 c   进修生 c   研 究 生 c   学  生 c   不详 c

职        称： 高  级 c   中  级 c   初    级 c   士  级 c

报告人签名：        科室：        联系电话：           Email: