【编者按】  脑血管病具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点。如何防止脑血管病的初发和再发是目前大家最关心的热点问题。虽然抗血小板聚集和抗凝药物的使用，大大降低了脑卒中事件的发生，但是仍有许多患者药物治疗无效，尤其是对于血管严重狭窄或者闭塞的患者。在血管闭塞后，发生动脉—动脉栓塞的事件会大大降低，但如果侧枝循环代偿欠佳，动力学原因导致的脑血管事件会大大增加。血管闭塞后，卒中的发生率是正常人群的8倍，即使予以药物干预，闭塞侧颈内动脉区卒中每年再发的概率高达6％－20％。但是还需要前瞻性、大样本、多中心对照研究，进一步了解慢性闭塞血管病变的再通治疗的患者是否能够获益。
【关键字】 脑血管病  脑卒中 颈动脉支架  血管成形
    脑血管病具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点。如何防止脑血管病的初发和再发是目前大家最关心的热点问题。虽然抗血小板聚集和抗凝药物的使用，大大降低了脑卒中事件的发生，但是仍有许多患者药物治疗无效，尤其是对于血管严重狭窄或者闭塞的患者。在血管闭塞后，发生动脉—动脉栓塞的事件会大大降低，但如果侧枝循环代偿欠佳，动力学原因导致的脑血管事件会大大增加。血管闭塞后，卒中的发生率是正常人群的8倍，即使予以药物干预，闭塞侧颈内动脉区卒中每年再发的概率高达6％－20％。因此，使用介入治疗使闭塞血管再通、严重狭窄的血管管腔恢复或改善是防止脑卒中事件再发的一种有效治疗手段。随着介入治疗经验的积累和介入材料的发展，脑血管的介入治疗技术越来越成熟，对相关问题认识也越来越深入。
1　颈动脉支架血管成形治疗 
　　颈动脉支架置入术在技术上目前已经相对成熟， CREST是比较这两种治疗措施的最大的一个多中心随机试验，在围手术期或随访期间死亡、手术侧卒中的发生率没有明显差异（支架组7.2％，内膜剥脱组6.8％）。术后30天，支架组（4.1％）发生卒中的事件高于内膜剥脱组（2.3％），但严重卒中事件没有差异。相反，内膜剥脱组（2.3％）心血管事件发生率高于支架组（1.1％）。在随访平均2.5年时间后，两组同侧卒中事件发生率没有明显差别 （支架组2％，内膜剥脱组2.4％）。因此认为颈动脉支架置入与内膜剥脱术疗效是等同的。但Meta分析显示，术后短期内内膜剥脱组优于支架组，但是中期效果两组间无明显差异。可见颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄的疗效与内膜剥脱术相似。
2　颅内血管病变的介入治疗
　　症状性或无症状性颈动脉狭窄的介入治疗已得到大家的认可并已得到广泛应用。而颅内血管的介入治疗却受到一定限制。由于颅内血管走形迂曲、颅内血管缺乏明显的肌层组织、周围缺乏有力的支撑组织等解剖学特点，由于球扩式支架在弯曲血管中输送困难，因而介入过程中有的支架难以到位，手术并发症高。虽然专用颅内支架Wingspan在临床上已经得到了广泛使用，但其再狭窄率明显高于球扩支架。目前对颅内动脉严重狭窄的患者主要是选择性的进行颅内支架治疗。迄今也没有Wingspan支架和球扩式支架直接比较的结果。Meta分析显示Wingspan支架再狭窄率高于球扩式支架，但再发卒中事件无明显差异，这可能是由于侧枝循环代偿的结果。
3　急性期闭塞血管再通
　　除了药物溶栓外，越来越多的机械设备已经开始运用到溶栓当中，如MERCI、Penumbra 、EKOS。研究表明，使用这些取栓装置进行急性期取栓治疗是安全有效的，并且使血管再通率得到了进一步的提高。对于发病后6小时的急性卒中患者，静脉给予rtPA溶栓治疗对患者是无效的。回顾性分析使用MERCI取栓装置治疗的患者（包括MERCI、MultiMERCI和MERCI登记资料），根据发病到治疗时间分为早期(＜6小时，平均时间4小时，546例)和晚期（6～8小时，平均时间6.8小时，123例）组，其再通率分别为74％和65％。在这两组患者中，90天临床预后与血管再通有明显相关性，血管再通患者死亡率较血管未通患者明显降低（p＜0.001）。 同时，急性期血管成形、支架置入也取得了很好的临床效果。因此，尽早使血管再通可能是取得好的临床疗效的基础， 也是今后急性缺血性脑卒中治疗的重要方向。
4　慢性闭塞血管病变的血管内介入治疗
　　在随访研究中，症状性或非症状性均可能导致卒中再发。其发病机制主要考虑两个方面：（1）动脉动脉栓塞 闭塞病变远端血栓脱落导致远端血管闭塞；闭塞近段血栓通过颈外动脉、眼动脉而导致远端血管栓塞；（2）低灌注损害 在一般情况下，血管闭塞后通过侧枝循环的代偿可能没有症状，而在患者血压下降、血容量降低等情况下，可以出现脑梗死症状。颅内外血管搭桥治疗闭塞病变是否有益于患者还存在争议。最近，通过介入行闭塞血管再通治疗已经受到神经介入医生的关注。通过介入手术治疗慢性闭塞病变是可行的，其再通率为60％～70％，并且是比较安全的。闭塞病变再通治疗最可能出现的并发症是：远端血管栓塞、再灌注损伤和介入器材（如导丝）损伤血管。由于血管闭塞后存在血管塌陷，再通后塌陷血管不能在瞬间恢复正常而限制血流，同时术后严格控制血压，因而能够有效防止血管再通后过度灌注综合征的发生；同时闭塞血管血栓存在不同程度机化，再通后血管塌陷限制了血流速度，因而降低了术中的动脉栓塞发生率，尤其是在使用有效的保护装置更有利于防止动脉－动脉栓塞的发生。
    但上述这些治疗处于尝试性治疗阶段，受试对象都是选择性的、还没有获得一致性的选择标准，且目前多为小样本、单中心或小范围、非对照性研究。因此还需要前瞻性、大样本、多中心对照研究，进一步了解慢性闭塞血管病变的再通治疗的患者是否能够获益。

（转自脑血管病网）