2010年美国糖尿病协会《糖尿病临床治疗推荐》的更新和解析

美国糖尿病协会（ADA）每年一月更新发布糖尿病的临床治疗推荐，现介绍其2010年主要修改部分。

    1.增加糖基化血红蛋白（HbA1c≥6.5%）作为糖尿病的诊断标准是本次修订的重要变化，使糖尿病的诊断标准增加到四个，即HbA1c

≥6.5%（正常参考值4-6%），空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，OGTT试验中2小时血糖≥11.1 mmol/L，高血糖的症状或高血糖危象伴随机血糖≥11.1 mmol/L。推荐强调要采用国家（美国）糖基化血红蛋白标准化方案( the National Glycohemoglobin Standardization Program ，NGSP)认可的检测方法，并使用DCCT参照的检测方法进行标化。如无高血糖症状，和空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，OGTT试验中2小时血糖≥11.1 mmol/L一样，需要重复检测HbA1c确诊。这种改变与2009年国际专家委员会关于使用HbA1c用于诊断糖尿病的观点相一致。但这种变化目前对国内的糖尿病诊断不会产生显著的影响，国内大部分医院目前仍然应该使用血糖作为糖尿病的诊断标准。国内使用HbA1c作为诊断标准的主要障碍是全国糖基化血红蛋白检测方法的标准化问题，以及缺乏准确的检测方法。

    2.糖尿病治疗部分增加了“囊性纤维化相关糖尿病”。糖尿病是囊性纤维化病常见的伴发病，成年囊性纤维化患者的糖尿病发病率为40-50%。主要发生机制可能为胰岛细胞纤维变性导致胰岛素分泌缺陷，但遗传性的胰岛功能缺陷、胰岛素抵抗以及炎症感染也可能参与。临床表现为营养状态更差，更严重的肺部炎症性疾病和更易死于呼吸衰竭。强调新近的证据显示早期发现诊断糖尿病和积极使用胰岛素治疗可减少死亡率。这种糖尿病类型在我国的发病率不详，但提示内分泌科医师这种临床表现介于1型和2型糖尿病之间的糖尿病，胰岛素治疗可显著改善预后。有关其详细内容将在2010年以专家共识的形式发表。

    3.取消了“糖尿病前期”的名称，代之于“糖尿病危险增高类型”，包括以往的空腹血糖受损（IFG）FPG 5.6～6.9 mmol/L，葡萄糖耐量异常（IGT）OGTT试验中2-h PG 7.8～11.0 mmol/L，相应增加了HbA1c 5.7～6.1%的人群。这种变化更好反映血糖升高的自然病程，即中间高血糖状态并非一定发展为糖尿病，为临床预防糖尿病提供信心。

    4.2010年妊娠糖尿病的筛查和诊断依然采用2004年制定的标准。但强调ADA正与美国产科组织讨论采用国际糖尿病与妊娠研究协会（the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）的标准进行妊娠糖尿病的筛查和诊断。IADPSG的诊断标准为75g口服葡萄糖耐量（OGTT）中初始血糖5.1 mmol/L，1小时10mmol/L，2小时8.5 mmol/L，其中任意一点血糖值异常即可诊断为妊娠糖尿病。主要依据来之高血糖和不良妊娠结局(HAPO，the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes）的研究结果，强调治疗轻度妊娠糖尿病也有助于减少母婴产科并发症的发生率。各国妊娠糖尿病的诊断标准各异，IADPSG的标准可能结束这种现象。

    5.糖尿病治疗部分也有较大修改，主要综合回顾DCCT-EDIC、UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT的结果，提出一般人群的血糖控制目标为HbA1c<7%可以减少糖尿病微血管病变，进一步减少HbA1c可轻度减少蛋白尿的发生发展。但控制血糖对减少死亡率的作用不显著，虽然DCCT-EDIC、UKPDS后续研究，以及ACCORD、ADVANCE 、VADT的亚组分析提示控制血糖可能有助于减少心血管疾病（CVD）的发生。对于没有心血管疾病基础的糖尿病患者，严格控制血糖可能获得更多心血管益处，强调血糖控制目标应该个体化。2型糖尿病治疗的方案选择依然推荐2006年提出，2009年更新的ADA和欧洲糖尿病研究协会(EASD)的专家共识

    6.糖尿病患者抗血小板治疗是本次临床推荐改变较大的部分。以往推荐糖尿病使用阿司匹林一级预防的人群范围非常广，只要年龄大于40岁的糖尿病患者没有禁忌症即可使用。美国糖尿病协会（ADA），美国心脏协会（AHA），美国心脏病学会（ACC）2009年召集部分专家收集和分析了相关循证医学结果，认为在低危人群（如男性<50岁或女性<60岁且无其他主要危险因素者）使用阿司匹林进行一级预防尚缺乏足够证据。提出在心血管危险因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年危险性>10%），可以采取阿司匹林一级预防治疗（剂量75-162 mg/day）。具体包括大多数男性>50岁或女性>60岁，并至少合并其他一项主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。阿司匹林二级预防治疗糖尿病合并心血管疾病的适应症没有变化。

    7.院内糖尿病治疗重点更新了重症患者的血糖控制目标。ADA和美国临床内分泌协会（ACCE）的专家分析了院内高血糖治疗的循证证据，吸取了SUGAR研究的结果，提出大部分院内重症患者（不分内外科），血糖控制目标为7.8-10mmol/L，而不是以往的7.8mmol/L，甚至接近正常的6.1mmol/L以下。.非危重高血糖患者推荐餐前7.8mmol/L，随机血糖10mmol/L以下。修正血糖控制目标主要基于大部分临床研究结果发现血糖控制到接近正常水平，并没有出现死亡率的下降，甚至增加死亡率，而低血糖的发生率明显升高。

    8.此外，新推荐眼底照相术可用于筛查糖尿病眼底视网膜病变.

                                                                                   摘自《国际糖尿病》论坛