如何提高医疗质量、防范医疗纠纷差错事故、确保医疗安全是耳鼻咽喉．头颈外科各级医生必须思考和面对的问题，本学科因其解剖结构和生理、病理特点，对本学科执业医生保证医疗安全本身就设置了较高的起点。随着医学模式和疾病谱的改变，患者维权意识的增强，对本学科医生也提出了更高的要求。通过我们的临床实践和思考，至少有以下方面值得探讨。

1手术(含保守治疗)适应证、禁忌证、术前准备、决策和医疗安全

1．1手术(含保守治疗)的适应证、禁忌证在教科书上都有明确的规定，但临床实践中却不是那么简单，因为这里面包含了客观指征、家属意见、经验教训和创新要求等等。手术者要权衡利弊、分析、解释、说明和决策。应该坚持以下几条原则：①必须有手术适应证；②必须和患方沟通并同意手术方案，创新手术必须有行业纪录规定；③不勉强决定手术；④预测手术；⑤ “熟人生睹”原则。当然有些病情危重手术决定比较困难，争取开刀有希望，放弃等于死亡。这时往往考验医生的胆识和技术能力，并且必须是医患共担风险。这个时候，医生易犯两个错误：一是医生自己决定放弃，事后会有“能作为不作为”的纠纷；二是未经充分准备包括医患沟通，匆忙上台，事后会有“告知不周，准备不足”的纠纷。对一个病人，是否手术，何时手术，术者往往受到来自各方面的干扰和影响(上级医生、同事、病人家属)，这些干扰和影响往往会改变一些必须的程序和规定，手术一切顺利，皆大欢喜；但是，一旦出现问题，我们只有自吞没有按照医疗常规做事的苦果。不勉强决定手术的原则提示我们忌讳两点：①有手术适应证，理论上有完成手术的依据，费尽力气完成手术，但手术时

间过长、出血过多、创伤过大，病人不能从术后监护室出来，就会引起对“医生英雄主义”的抱怨。②病人有部分适应证，经大家讨论一致认为手术风险极大，术后效果不好，但患方坚决要求手术，最后勉强决定手术，这样的病人术后出现问题往往是不可逆的，一旦出现严重问题，甚至死亡，患方就会忘记原先的承诺，寻找医方决定手术的缺陷，为自己的利益而战。

1．2 最后对一些非紧急手术不能救治的病人，甚至床边手术的急救手术，是不能犹豫和拖延的，即使有不良后果，医疗事故处理条例 和法律也都有免责的规定。

1．3术前准备工作包括病史采集(有无糖尿病确认非常重要)、常规体检、实验室及影像检查、麻醉和术式的选择、知情同意书的签署等，每项工作都是保证医疗安全必不可少的。临床实践中尤其耳鼻咽喉一头颈外科医师易犯“头痛医头、脚痛医脚”的错误，在我们寻找病人的健康证据的过程中，往往发现病人的不健康因素，这就是术前常规检查、实验室及影像检查的重要性。我们在做实验室检查时(无论局麻还是全麻)规定血糖、肝功、表抗、血脂(30岁以上)、梅毒、AIDS检测等均为必查项目。无论病人如何不能接受，医师必须坚持医疗原则。影像检查有时会走两个极端：①不去选择最合适的检查手段，合适的就是最好的，CT和MRI各有特色，要注意选择；②满足于“肉眼已经看得清楚了”或同情病人，为节约费用，而不去做必要的检查。对实验室和影像检查结果要详细分析，必要时和影像科医师会商，综合判断，明确体内的生化改变，关注全身状况，明确占位病变的毗邻关系，实软静动，心中有数上台才能应付自如。术前准备还包括器械挑选准备，每一位医师有不同的手术习惯，一些耳鼻咽喉科老前辈都有自己术前挑选器械的习惯，值得我们年轻的医师学习。

1．4 决策手术是一个集体的过程，耳鼻咽喉．头颈外科医生通常要通过手术解决问题，我们想知道对于个外科医生来说，如何看待手术在整个疾病治疗中的作用?如果一种疾病经过医生确认需要手术治疗，那么手术就是一个非常重要的手段，对决定最终疗效具有决定性意义，因此外科医生们就将会投入极大的热情和精力来应对手术。但我们认为一个有责任感和成熟的外科医生，应该关注的不仅仅是单纯手术的问题，而是围绕手术采取的全部措施，很多人一辈子开了无数刀，但最后还是被人称做开刀匠，而不是什么家，当然成名成家也不是那么容易的，我们这里着重强调的是“系统思考”的问题，即“决策”的问题。我们认为“决策”应该至少包含以下几点：①准确的诊断；②判断手术适应证；③手术方式的选择；④确定好手术范围；⑤手术时机的选择；⑥术前积极的准备治疗；⑦术前充分的沟通以及疗效预测；⑧施行手术；⑨术后反应的密切观察及处理；⑩手术后的后续治疗；①谨遵医嘱的随访。以上除第8点外，我们均可称为围手术期工作。1-7点是手术所做的先期决策，是保证手术取得成功的基本条件，9～1l点是保证手术疗效和经验总结的作法，外科医生应该就是在以上连贯的流程中，加上自己的“用心良苦”成长起来的。在保证医疗质量和安全问题上，仅靠“我说过的”、“我告知过的”的语言是不行的。法律看重证据，法官只关注你在病历上尤其手术记录上写的东西，说的概不采信，哪怕一千遍，白纸黑字写下才算数。

2手术过程中的医疗纠纷防范问题

2．1 手术者在术中必须和麻醉师配合互动，对耳鼻咽喉一头颈外科医生尤其应关注血压、出血量、疼痛、气道、麻醉深浅。改变麻醉方式应该和患方代表充分沟通并签字确认。

2．2 技巧及手术记录问题：每一位医生都有自己的手术技巧，但切记手术技巧仅表现在对器械的灵活应用、对解剖结构的了然与心，而不能以技巧代替规范和操作常规。有的人自诩为“快刀手”，试问是在规范操作、技术精湛基础上的快吗?手术记录必须及时、真实、详细、完整，尤其对病变的处理更应细致描述。因为术后一旦因为手术发生问题，只有靠手术记录证明你做的对与错。另外对由助手书写的记录必须认真审阅后才能签字。手术记录是向人们展现外科医生艺术创作过程的宝贵资料，外科医疗纠纷中，手术记录为重中之重1

2-3 手术中标本的切除和处理、分泌物的留验、术中快检结论的应用都有讲究。术中快检冰冻报告的可靠性，术前要和患者签字交代清楚，冰冻报告的诊断符合率要与患方达成共识。根据冰冻报告结果，决定手术流程和范围，术前应该都有讨论，这时应再与患方交代要切除的范围并签字认可。对手术切除的标本，要给患方看一看、讲一讲，并及时送检。切记：即使自己非常有经验，也不能想当然，结果会害病人又害自己。在没有明确的肿瘤病理报告前，不能实施想当然的手术，否则有可能就是违背手术原则和无手术原则的，更有可能带来纠纷。另外要告知患者及家属，快检冰冻病理报告和石蜡切片病理报告之间有一一定的不相符可能，以免术后被动引起纠纷。

2．4  手术中，有时发现没有预料到的问题，这也是一些手术名称模糊的原因所在。出现意料不到的新情况，除心脑血管并发症要紧急抢救外，其余情况均应走出手术室与家属交代、说明、征求同意和签字。切记不要“好心办坏事”。手术中认真研究的内容包括：是病变还是器官移位，需要切除还是可以保留，切除多少，如何修复等。诸如“异位甲状腺，游走肾”被误切的教训!另外术中讨论病情应该悄悄进行，或由上级医生在台下另外房间进行。更不能讨论无关病情之事，以免埋下“拷问责任心”的纠纷。即使接受全麻患者有时也能听清楚医护人员的对话，“说者无心，听者有意”。我们的做法就是对无论多么简单的手术，都不说“百分之百无问题”。术中和家属沟通尽量简洁、明了、果断，说明发现了什么问题、准备如何处理、有无困难、可能出现的问题；如实告知家属，

取得理解和支持。沟通时还要注意技巧，必要时及时、多次、渐进告知效果要好。

3 术后处理恢复过程中的医疗纠纷问题

3．1病人何时返回病房，各级各类医院因条件不同有不同的规定，但对全麻病人来说，必须有以下指征才能送回病房：①病人已清醒，呼之有反应；②气管插管已拔除且呼吸平稳；③血压稳定；④无活动性持续性出血。特别注意有一大忌，尤其鼻、咽喉手术后，不随病人回病房交接，而是先去洗澡等。殊不知有时病人的危险就发生在这一刻，因为该类病人术后有一个窒息的高发期。手术者和手术组主要成员要对病人严密观察，以防万一。

3．2 对于耳鼻咽喉一头颈外科手术后病人，至少有以下几点值得关注：①应该比以往任何时候更加关注患者的全身状况，随着疾病谱的变化，心脑血管病发病越来越低龄化，尤其OsAHs病人。对心脑血管系统的观察和检测处理恰恰是耳鼻咽喉头颈外科医生的弱项，解决方法两条，一是强化相关知识技能的学习掌握；二是及时会诊。②上气道阻塞问题是我们专科医生应该高度关注的问题，尤其术后3天之内，要有防范预案。③出血也常常是术后让医生头疼和提心吊胆的问题，特别对术腔填塞或空置术腔的病人(如鼻窦手术、扁桃体手术后)，防范纠纷的措施一是术中仔细处理，不勉强止血，该缝扎止血必须缝扎，不能急躁求快。二是术后观察细致、及时，尤其注意对吞咽的警觉。④眼部问题的关注，内镜手术最严重的并发症当属眼部问题，重者终身失明。防范措施一是术中严格精细操作，必须确保在内镜直视下进行，切忌和凭所谓的“经验”勉强操作，分析一一些眼部并发症患者术中在模糊状态下操作较多，当然还有技术层面原因。二是严密观察，第一时间干预，如立即抽出填塞物，脱水剂和激素的及时应用。⑤疼痛、睡眠问题的关注，耳鼻咽喉头颈外科手术后病人由于在鼻腔、鼻窦或咽喉等处实施手术较多，上述部位对疼痛敏感性较强，术后应常规关注疼痛情况，必要时使用“吉浩”等止痛药和“安定”等药，否则尤其是术后当天晚上病人会在煎熬中度过，这

也会成为他(她)的一次痛苦的经历。⑥各种引流管道的在位通畅是保证术后恢复的关键，切记两点：一是不被假象迷惑；二是不要轻信汇报，关键问题必须自己过问，这是原则。

3．3耳鼻咽喉一头颈外科手术后患者一般不需长期卧床，对需要较长时间卧床患者尤其应该注意深静脉血栓和肺栓塞的发生，否则又会是一场纠纷。防范在于术前、术中应用有关预防药物，术后提醒多活动并且记录在案，发现先兆及早干预。

3．4手术后用药问题，往往受到医患共同关注。其中最易引起纠纷的就是不恰当的应用抗生素。我们认为，耳鼻咽喉头颈外科手术，只要手术做到微创彻底、引流通畅，应用高档抗生素的情形不是太多。长期不当的应用高档抗生素，患者体力、抵抗力、术后恢复、住院时间、费用等都会受到影响，这也会成为医患纠纷的导火素。切记合理用药。

4 术后处理恢复过程中的其他问题与医疗安全

术后患者在恢复过程中，医生可能会遇到一些问题需要妥善处理，否则也会带来纠纷。如术中冰

冻切片与石蜡切片结果不符、术前诊断与术后诊断不符、术后恢复不理想等等，这些都需要去沟通、

解释，记住“沟通是消除误解的法宝”。防范此类问题一是术前充分告知，包括疗效预测，不能肯定的千万不要肯定。二是手术名称的选择，对于术前没有明确针对的病人，手术名称以“探查”来实施为妥。恢复不理想的应就恢复过程中发生的问题，及时沟通，以求谅解。

以上为笔者在医院业务管理和学科管理中的一些做法和探讨。总之，防范医疗纠纷，确保医疗安

全是我们各级从业医生必须时刻要面对和关注的问题，和谐医患关系的构建需要社会各个方面共同

努力，我们能做的就是“救人救国救世，医病医身医心”，我们应该采取的态度是：“如临深渊，如履薄冰，战战兢兢。(如此态度，妥否?可以讨论)。未雨绸缪，防范未然”。同时应以正确的观念和方法去规避风险，包括：①正确的人生观、价值观；②良好的职业道德；③精益求精的技术和良好的服务；④不断提升的沟通技巧和人文知识；⑤适当的医疗责任保险。

参考文献

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2 王岳．医疗纠纷法律问题新解．第1版．北京：中国检察出版社，2004．213．

3 庄一强．医患关系思考与对策．第1版．北京：中国协和医科大学出版社，2007．336．

4 孙彦，李娜，杨松凯．耳鼻咽喉头颈外科手术技巧．第l版．北京：科学技术文献出版社，2004．7．