小讲课    大讨论

2012年4月7日上午，在宜宾市第二人民医院C区一病区办公室，开展了一次实习生小讲课，内容是关于“乳糜腹”。

讲课的是我院川北医学院实习生杨伟同学，贾钰铭主任、钟俐强医师、杜雷亚等几位研究生和实习同学参与。杨伟同学结合我科26床病人进行讲解。26床，何某，女，39岁，诊断：1、胃腺癌晚期伴腹腔转移IV期（cT3NxM1）化疗五疗程后Ⅲ度骨髓抑制；2、系统性红斑狼疮（SLE）。目前患者颜面、四肢水肿，全身多处大片红斑，双手严重，腹部膨隆，轻微压痛，腹部皮肤温度较高，移动性浊音阳性，多次行腹腔穿刺引流出乳白色液体，呈乳糜样。通过杨伟同学精彩的语言表达联合精美的幻灯片，我们了解到“乳糜腹”的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗，具体如下：

乳糜腹指腹腔中富含乳糜微粒的液体，外观上类似乳白色腹水，多因胸导管、腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞或破裂而致乳糜进入腹腔的一种临床疾病，又称乳糜腹水。病因：有先天性乳糜腹和后天性乳糜腹两类。先天性乳糜腹是腹腔淋巴管先天性异常所致即胸导管、肠系膜淋巴总干或乳糜池等处发育不全、缺如、狭窄等致使肠淋巴管内压增高，扩张及破裂或有先天性裂隙。后天性乳糜腹可因外伤或手术、腹腔内的感染（特别是肠系膜淋巴结结核或结核性腹膜炎）、肿瘤或纤维束带压迫。发病机制：食物中的脂肪经过消化作用被机体合成甘油三酯，然后以乳糜微粒形式进入淋巴管，构成乳糜液的主要成分。乳糜液通过肠系膜淋巴管流入乳糜池，再汇入胸导管，故小肠淋巴管、乳糜池及胸导管中的淋巴液呈白色乳状液、无臭，呈碱性，比重为1.010～1.021，静置后可分3层：上层乳状，中层水样，下层为白色沉淀。白细胞计数约为5×109/L，以淋巴细胞为主，培养无细菌生长。乳糜液漏出进入腹腔刺激腹膜发生无菌性化学性炎症改变，腹膜及肠系膜充血、水肿、肥厚，肠管苍白。临床表现：1、急性腹膜炎型：表现为急性腹痛，伴有恶心呕吐，腹部膨胀全腹压痛或局限性压痛，常易误诊为急性阑尾炎或溃疡病穿孔。2、慢性腹膜炎型：表现为腹部逐渐膨隆，乳糜性腹泻，低蛋白血症及营养不良，严重者可影响呼吸、循环功能；部分男性可见阴囊积液，或阴囊及下肢水肿。诊断：腹腔穿刺抽出乳糜样腹水是最简单可靠的诊断方法；根据腹水性质、白细胞计数、细菌学检查等即可诊断。另外，淋巴管造影，不但可以确定病因还可确定淋巴漏孔的部位和范围。治疗：1.保守治疗 (1)饮食疗法：供给低脂肪中链脂肪酸高蛋白、多维生素饮食，尽量减少长链脂肪酸的摄入。因长链脂肪饮食可促进乳糜液的漏出率，不利于漏口的愈合。(2)抽液疗法：腹腔穿刺抽液疗法，是缓解呼吸困难和减轻腹膜刺激的重要措施，有的病例腹水逐渐减少而治愈。2.手术治疗 手术的目的是解除病因，缝扎淋巴管漏口或行分流手术对急性乳糜腹外伤性乳糜腹，有明显的疗效，经保守治疗3～4周无效或病情加重者，均应尽早手术治疗。手术方法多种，包括(1)解除病因的手术；(2)缝扎乳糜漏孔 ；(3)分流手术：对术中找不到病因和裂孔者，可行分流手术。

杨伟同学的讲课受到贾钰铭主任的赞同，并发动大家积极讨论。

研究生杜雷亚首先提出：结合26床病人，乳糜腹产生的原因可能是胃癌肿瘤压迫淋巴管致其受压、阻塞引起，也可能是肿瘤直接侵犯淋巴管导致淋巴管瘘引起，可以行腹水检查，包括培养、脱落癌细胞检查等，如果腹水培养出细菌或查出癌细胞，不建议行腹腔穿刺腹水乳糜转流，静脉回收利用，以免炎性物质、癌细胞回输入血。如若患者病因为肿瘤侵犯所致，再抗肿瘤治疗的同时，亦可以利用99MTC-右旋糖酐（DX）腹部淋巴管造影确定漏出和阻塞部位，通过缝合、结扎瘘口进行治疗。

钟俐强医师指出：SLE合并各种恶性肿瘤如白血病、消化系统肿瘤相关报道少见，有关两病之间的关系不清。并认为SLE所致慢性血管炎累及胃内血管发生胃癌，但缺乏相关证据，SLE属于自身免疫性疾病，对SLE与胃癌的治疗是否会产生相互影响提出质疑。

贾钰铭主任指出：1、对于治疗某种疾病，我们不能局限于某种治疗方法，运用单一治疗方法往往效果不理想，可以采取综合的治疗方法可能效果更理想；2、乳糜腹水内含有大量人体需要的甘油三脂、蛋白质、电解质、水及维生素，另外，乳糜可能经腹膜后巨淋巴细胞壁渗出，淋巴液中含有大量淋巴细胞，淋巴细胞的大量丢失致使患者存在免疫功能障碍，导致感染。乳糜腹水转流既能减少病人营养物质的浪费，避免营养不良，又能缓解腹胀，利于基础疾病的治疗，但是乳糜腹水可能含有细菌或者癌细胞，从而引起败血症或癌细胞全身扩散，值得我们研究；2、可查乳糜腹水中C-反应蛋白及免疫球蛋白量，从而确定是急性腹膜炎型还是慢性腹膜炎型，这点值得探讨；3、针对乳糜腹水内含甘油三脂量的不同，可否对乳糜腹水程度进行分级，比如轻、中、重？

大家纷纷提出自己的疑问并一起探讨，随后贾钰铭主任从宜宾市第二人民医院职工书屋维普上下载了2份关于SLE与胃癌的相关文献，供大家学习，进一步使我们在探讨的理论层次上有了更大的提高。

最后，贾钰铭主任总结说，实习生小讲课第一目标是自我学习，多媒体制作和演讲能力展示；第二目标是拓展思路，我们从单纯的乳糜腹水诊治、乳糜腹水的转流治疗、就乳糜腹水的性质状态了解、胃癌与SLE的关系；第三目标是资料查询，二院的电脑都可以在首页的职工书屋中进入维普，直接下载全文，非常方便学习。建议杨伟同学在叶序卷老师的指导下写出个案报道并在川北医学院院刊上发表。